様式第１号
競争入札参加資格確認申請書
年
大分市水道事業管理者
神矢
壽久
申請者
月
日
殿
住
所
商号又は名称
代表者氏 名
（Tel
平成２８年３月８日付けで公告のあった
㊞
Fax
）
平成２８年度水道用薬品購入（単価契約）の
入札に係る競争参加資格に掲げる条件を全て満たしていますので、申請します。
番号
品
名
１
次亜塩素酸ナトリウム（ローリ納入分）
２
次亜塩素酸ナトリウム（２０ｋｇ缶納入分）
３
次亜塩素酸ナトリウム（小口ローリー等納入分）
４
水酸化ナトリウム（ローリー納入分）
５
希硫酸（ローリー納入分）
６
粉末活性炭
７
高品質粉末活性炭
８
高塩基度ポリ塩化アルミニウム（ローリー納入分）
※ 参 加 を 希 望 す る品 名 に ○ を つけ る こと
参加希望