住 民 票 記 載 事 項 証 明 書 年 市（区）町村長 月 日 様 申請者 住所 氏名 印 ○ 住民票により、私の次の事項について相違ないことを証明願います。 【証明事項】必要事項の□に レ を記入 □氏 名 □生年月日 □性 別 □住 所（転居・転入年月日） □本籍地 名 平 年 月 日 道 県 月 女 府 年 男 都 現 本 籍 地 旧 住 所 【 性 別 生年月日 氏 昭 日転居・転入】 上記のとおり相違ないことを証明します。 年 月 日 市（区）町村長 印 □
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