請求書（PDF：39KB）

（別紙様式）
平成28年
請
茨城県知事
求
月
日
書
殿
郵便番号
請求
住
所
者
氏名印
印
○
電話番号
請求金
￥
額
２
０
０
０
請求金の内訳
茨城県手数料徴収条例に定める一般旅券発給申請手数料の返還金
振込先金融機関
振込口座
口座番号
銀行
普通（総合口座） №
フリガナ
名義人氏名
注
本人名義の口座を指定してください。
振込先は，郵便貯金以外の金融機関を指定してください。
店

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