サポート体制説明書兼推薦書
応募者氏名：
内容
項目
支援機関
機関（法人）名：
代
表
住
者
名
所
：
：
連絡先（担当者名）：
職
員
数
：
機 関 の 概 要
ー
サ
ポ
ト 支援担当者
体
制
氏
名
：
所
属
：
連絡先（電話）：
連 絡 先 （ e-mail ） ：
資
格
等
：
支援内容（サポー
ト内容、頻度等）
応募者の障害の
状況
障
障
害
害
種
別
名
：
：
症 状 そ の 他 ：
支援経過（支援機
関での訓練等の
期間、内容、実績
など）
応募者の特性等
（コミュニケーショ
推
ン能力、自己コン
薦
トロール力、得意
書
な業務、配慮が必
要な業務など）
推薦理由
その他特記事項
※ 必要に応じ、適宜行を追加したり、別紙に記入するなどして差し支えない。
上記の記載内容について相違ないことを証明いたします。
平成　年　月　日
名
称
代表者氏名
印

【記入例】 平成 27 年度退院支援マネジメント研修会 退院支援実践レポート

千葉市美しい街づくりに係る活動支援申込書

清掃場所、箇所、内容、方法及び頻度等