*平成28年度TAMBAシニアカレッジ受講申込書* 平成28年度TAMBAシニアカレッジに次のとおり申し込みます。 年齢 氏 名(ふりがな) 歳 住 所 〒669‐ [注意事項] 1)お住まいの地域に関係なく、すべての講座を受講できます。 ただし、地域づくり3講座のうち、1講座は必ず受講して ください。 現地学習を受講される方は①か②どちらかお選びください。 2)定員がある講座については、参加者多数の場合受付順とさせていた だきます。また、会場に限りがありますので、申込者多数により開 催が不可能と判断した講座については、先着順とさせていただく場 合があります。 丹波市 連絡先(電話) 緊急連絡先(緊急時に連絡が必要な本人以外の連絡先) ①連絡先(氏名・続柄) 電話番号 ②連絡先(氏名・続柄) 電話番号 3)申込受付後、4月下旬に受講案内と納付書をお送りしますので、受 講料を指定の窓口でお振り込みください。 4)報告いただきました個人情報は、シニアカレッジの実施についての み利用します。また、緊急連絡先については、万一本人以外への連 絡が必要となった場合にのみ使用します。 ※以下記入不要 ※窓口受付担当者記入欄 ※市民活動課記入欄 (支所等の受付印を押印し時間をご記入ください) 会場までの交通手段(該当するものに○) 受付印 受付時間 受付番号 自家用車 ・ 同乗 ・ 電車 ・ バス・ 自転車 [申込方法] 裏面の受講希望の講座に○印を記入し、必要事項をご記入の上、4月 15日(金)までに市民活動課または最寄りの支所・住民センターへ 提出してください(FAX可)。 ※年間通じて募集しています。 [問合せ先] 丹波市市民活動課 電話:0795-82-0409 時 分 [送信先]丹波市市民活動課 Fax : 0795-82-4370 ※裏面も送信してください。
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