平成28年度TAMBAシニアカレッジ受講申込書

*平成28年度TAMBAシニアカレッジ受講申込書*
平成28年度TAMBAシニアカレッジに次のとおり申し込みます。
年齢
氏 名(ふりがな)
歳 住 所 〒669‐
[注意事項]
1)お住まいの地域に関係なく、すべての講座を受講できます。
ただし、地域づくり3講座のうち、1講座は必ず受講して
ください。
現地学習を受講される方は①か②どちらかお選びください。
2)定員がある講座については、参加者多数の場合受付順とさせていた
だきます。また、会場に限りがありますので、申込者多数により開
催が不可能と判断した講座については、先着順とさせていただく場
合があります。
丹波市
連絡先(電話)
緊急連絡先(緊急時に連絡が必要な本人以外の連絡先)
①連絡先(氏名・続柄)
電話番号
②連絡先(氏名・続柄)
電話番号
3)申込受付後、4月下旬に受講案内と納付書をお送りしますので、受
講料を指定の窓口でお振り込みください。
4)報告いただきました個人情報は、シニアカレッジの実施についての
み利用します。また、緊急連絡先については、万一本人以外への連
絡が必要となった場合にのみ使用します。
※以下記入不要
※窓口受付担当者記入欄
※市民活動課記入欄
(支所等の受付印を押印し時間をご記入ください)
会場までの交通手段(該当するものに○)
受付印
受付時間
受付番号
自家用車 ・ 同乗 ・ 電車 ・ バス・ 自転車
[申込方法]
裏面の受講希望の講座に○印を記入し、必要事項をご記入の上、4月
15日(金)までに市民活動課または最寄りの支所・住民センターへ
提出してください(FAX可)。
※年間通じて募集しています。
[問合せ先]
丹波市市民活動課 電話:0795-82-0409
時 分
[送信先]丹波市市民活動課 Fax : 0795-82-4370 ※裏面も送信してください。