様式等一覧 ・様式１ 日本専門医機構認定 外科専門医資格更新申請書（単位集計表も含む） ・様式２ 勤務実態自己申告書：詳細 ・様式３ 単位集計表 ・様式４ 専門医共通講習受講証明書 ・様式５ 外科領域講習受講証明書 ・様式６ 外科領域学業業績等証明書 参照資料 ・参照資料１ 手術手技一覧 ・参照資料２ 外科専門医 （別ファイル） 教育研修単位一覧表 その他 ・専門医共通講習受講証明証（共通講習受講証明証フォーマット） ・外科領域講習 受講単位証明書（日本外科学会ウェブサイトからダウンロード） 提出書類 ・様式１ ・様式２ ・様式３ ・様式４ 1 （様式１） 日本専門医機構認定 外科専門医資格更新申請書 20 一般社団法人 日本専門医機構 御中 フリガナ 氏 名 生年月日 年 月 日 勤務先名 勤務先住所 〒 ‐ TEL： 自宅住所 〒 ‐ TEL： 医籍登録番号 第 医籍登録年月日 専門医登録番号 年 月 第 現在の認定期間 学位 号 号 年 あり メールアドレス（任意） 日 月 日 初回認定日 ～ 年 なし アドレス 1 アドレス 2 2 年 月 日 月 日 年 月 日 （様式２－１） ① 勤務実態の自己申告（必須） 【勤務実態】 勤務形態については、直近１年間の実態を記載ください。 1 週間当たりの診療関与時間 ・勤務形態（主に従事する医療機関は必須： a. b. c. いずれかを選択） a. 病院外科常勤医師として勤務している （はい、いいえ） 勤務先 ( ) （ b. 診療所外科常勤医師として勤務している 勤務先 ）時間/週 （はい、いいえ） ( ) （ ）時間/週 c. 病院または診療所外科非常勤医師として勤務している（複数ある場合はすべて記載） ・ （ ）時間/週 勤務先 ( ) （ ）時間/週 勤務先 ( ) （ ）時間/週 勤務先 ( ) その他： （ ）時間/週 勤務内容 （ ） 【前回日本外科学会認定後申請時までの職歴等】 期 勤 間 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 自 年 月 日 至 年 月 日 務 先 職 ※前回認定時と変更のない場合もご記入ください。 ※大学院、留学の場合は勤務先欄にその旨を記載してください。 ※教育施設に非常勤で所属の場合は、主たる職歴に並列して記載してください。 3 名 （様式２－２） 勤務実態自己申告書：詳細 以下は専門医の活動の実態を把握するための参考とします。祝日や学会出張等がない平均的な 1 週間の勤 務実態を想定して記載してください。 診療活動 小計（ 一般外来診療 （ ）時間/週 救急外来診療 （ ）時間/週 入院診療 （ ）時間/週 臨床検査 （ ）時間/週 手術 （ ）時間/週 その他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （ ）時間/週 診療管理と教育活動 小計（ カンファレンス （ ）時間/週 診療に関わる委員会活動 （ ）時間/週 学生・研修医・専攻医指導 （ ）時間/週 メディカルスタッフ指導 （ ）時間/週 その他の臨床的活動 小計（ 健康相談 （ ）時間/週 臨床に関わる書類作成 （ ）時間/週 その他： （ ）時間/週 専門医として相応しい病院外での医療活動 小計（ 内容記載→ （ ）時間/週 内容記載→ （ ）時間/週 4 ）時間/週 ）時間/週 ）時間/週 ）時間/週 （様式３） 単位集計表 直近 項目 年間の 更新申請に 取得単位 必要な単位 10 単位必須 ① i) 診療実績の証明（外科領域の手術実績） 単位 （10 症例で 1 単位） 医療安全： 単位 a.必修講習 感染対策： 単位 医療倫理： ii) 専門医共通講習 単位 b.その他 a＋b a.必修講習 iii) 外科領域講習 各 1 単位以上必須 単位 5 単位以上必須 ② 単位 外科総論講習： 単位 b.その他 a＋b iv) 学術業績・診療以外の活動実績 （0～7 単位） 最大 10 単位 5 単位以上必須 単位 20 単位以上必須 ③ 単位 ④ 日本外科学会総会への出席 1 回（2 単位）を含 単位 3～10 単位 めて下さい 総合計（①＋②*＋③＋④） 50 単位（以上） 単位 事務局記入欄 日本外科学会会員番号 受付年月日 5 年 月 日 （様式４） 専門医共通講習受講証明書 申請日から過去 5 年間に参加した講習等について、その名称などを以下に記載し、それぞれの証明書類を コピーの上、様式４にホッチキスで記載順に添付してください。 参加した共通講習 参加年日時 合計 単位 単位 6 （様式５） 外科領域講習受講証明書 申請日から過去 5 年間に参加した講習等について、その名称などを以下に記載し、それぞれの証明書類を コピーの上、様式 5 にホッチキスで記載順に添付してください。 参加した外科領域講習 参加年日時 合計 単位 単位 7 （様式６） 外科領域学業業績等証明書 申請日から過去 5 年間の学業業績・診療以外の活動実績について、その名称などを以下に記載し、それぞ れの証明書類＊をコピーの上、様式 6 にホッチキスで記載順に添付してください。 （＊論文の 1 ページ目、学会発表の抄録本文のコピー、学会参加証明書、座長の記載されたプログラム） 参加学会 参加した学会 参加年日時 単位 合計 単位 論文発表 演者名（3 名まで） 種 表題 雑誌名 巻号頁 年度 単位 別 〇で 囲む 発・ 共 発・ 共 発・ 共 合計 単位 8 学会発表 演者名（3 名まで） 種別 演題名 学会名 年月日 単位 発・ 共 発・ 共 発・ 共 発・ 共 発・ 共 発・ 共 発・ 共 発・ 共 合計 単位 座長 セッション名 学会名 年月日 単位 合計 単位 論文査読 演者名 表題 雑誌名 合計 巻号頁 年度 単位 単位 9 （参照資料２） 外科専門医 教育研修単位一覧表 iii) 外科領域講習に算定できる単位（原則として 1 時間 1 単位） 外科総論講習（5 単位必修） 日本外科学会卒後教育セミナーなど 2～3 単位 その他外科学研修委員会が指定する講習 1 時間につき 1 単位/1 時間 ・・・・・ 外科領域講習（5 単位必修） 日本外科学会卒後教育セミナー 2～3 単位 日本外科学会生涯教育セミナー 2～3 単位 日本外科学会臨床研究セミナー 2～3 単位 日本外科学会総会で指定するセッション 1～2 単位 その他外科学研修委員会が指定する講習 1 時間につき 1 単位/1 時間 ・・・・・ サブスペシャルティ領域学会関連セミナー 日本消化器外科学会教育講演 1～2 単位 日本消化器外科学会教育ビデオ 1～2 単位 日本消化器外科学会 教育講座（e ラーニング） 2～3 単位 日本血管外科学会教育セミナー 2～3 単位 呼吸器外科セミナー 2～3 単位 呼吸器外科胸腔鏡教育セミナー 2～3 単位 その他外科学研修委員会が指定する講習 1 時間につき 1 単位/1 時間 ・・・・・ iv) 学術業績・診療以外の活動実績に算定できる単位 ○学術集会等への参加 日本外科学会定期学術集会 2 単位 日本消化器外科学会総会・大会 1 単位 日本胸部外科学会 1 単位 日本小児外科学会 1 単位 日本心臓血管外科学会 1 単位 日本呼吸器外科学会 1 単位 日本血管外科学会 1 単位 日本内分泌外科学会 1 単位 日本乳癌学会 1 単位 日本臨床外科学会 1 単位 ・・・・・ ○筆頭発表者 日本外科学会総会 1 単位 日本消化器外科学会 1 単位 日本胸部外科学会 1 単位 10 日本小児外科学会 1 単位 日本心臓血管外科学会 1 単位 日本呼吸器外科学会 1 単位 日本血管外科学会 1 単位 日本内分泌外科学会 1 単位 日本乳癌学会 1 単位 日本臨床外科学会 1 単位 ・・・・・ ○指導的共同発表者（2nd author） 日本外科学会総会 1 単位 日本消化器外科学会 1 単位 日本胸部外科学会 1 単位 日本小児外科学会 1 単位 日本心臓血管外科学会 1 単位 日本呼吸器外科学会 1 単位 日本血管外科学会 1 単位 日本内分泌外科学会 1 単位 日本乳癌学会 1 単位 日本臨床外科学会 1 単位 ・・・・・ ○座長 日本外科学会総会 1 単位 日本消化器外科学会 1 単位 日本胸部外科学会 1 単位 日本小児外科学会 1 単位 日本心臓血管外科学会 1 単位 日本呼吸器外科学会 1 単位 日本血管外科学会 1 単位 日本内分泌外科学会 1 単位 日本乳癌学会 1 単位 日本臨床外科学会 1 単位 ・・・・・ ○ピアレビューを受けた内外論文 筆頭著者 2 単位 共著者 1 単位 査読者 1 単位 ○その他専門医としての活動実績 医療事故調査委員 1 単位 ・・・・・ 11
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