様式１ 青少年「平和と交流」支援事業（HIROSHIMA & PEACE）支援申込書 標記事業について、次の者に対する支援を申込みます。 １ 支援対象者 名前 年齢（8/1 時点） 性別 メールアドレス □ 英語 □ その他の言語（ 母国語 ） □TOEIC □その他のテスト（ ( ） )点 （試験日 年 月 日） ※証明書を添付のこと 市立大学の選考に合格しても、予算の都合等により経費支 援ができないケースがあり得ますが、その場合の参加可否 支援が受けられ ない場合の扱い について教えてください。 □ 自費で参加する □ 参加しない 特記事項 これまでの平和への 取組実績等 ２ 申込を行う加盟都市の情報 （１）自治体情報 自治体名 国名 首長名 （２）担当者情報 担当者名 役職名 部署名 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 住所 電話 Fax
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