特定口座用(記入例)

【記入上のご注意（特定口座用）】
※こちらの用紙では特別口座から当社へ株式の振替はできません。
＜記入＞
必要事項のご記入をお願いします。
振替先（受方）口座の詳細がご不明の場合は、振替先証券会社等へお問い合わせください。
特別口座から振替を行う場合は、会員画面右上【ヘルプ】－
【手続書類一覧】画面の「■株主名簿管理人(信託銀行等)の
特別口座からの振替書類」より「口座振替申請書」を印刷して
ご利用ください。
※必要事項に不備がある場合は、書類を返却することがありますので、ご注意ください。
＜記入を訂正する場合＞二重線のうえ、訂正印を押印ください。
①お客様口座番号（会員ID8桁）
特定口座内保管上場株式等移管依頼書
※申請日
※申請日
記入例
松井証券株式会社　宛
① お客様口座番号（会員ID 8桁) * * * * * * * *
②
申請日
西暦 * * * * 年
* 月
* 日
〒 * * * － * * * *
住
所
②住所・氏名
トウキョウト　チヨダク　コウジマチ
東京都千代田区麹町１－４
当社届出の登録住所および氏名をご記入ください。
※氏名欄は自署でご記入ください。
氏フリガナ　マツイ　ハナコ
名
松井　花子
③
生　年　月　日
７桁の会員ＩＤをお持ちの方は、先頭に「０」を追加した８桁をご記入ください。
ご不明の場合は、「ネットストック口座開設完了のご案内」をご確認ください。
③生年月日
西暦　****　年　**　月　**　日
西暦でご記入ください。
租税特別措置法施行令第25条の10の2第11項の規定に基づき、下記に示す振替元の特定口座に係る特定口座内保
管上場株式等を株式等振替制度による口座振替により、振替先の特定口座に振替することを依頼いたします。
私は、本書面に記載した加入者コード、銘柄コード、株数の内容に誤りがないことを確認し、当該記載内容に基づいて
振替指示日
※振替希望日がある場合は、左記の「可能な限り早い日」を消し希望日をご記入ください。
振替停止期間中を振替指示日としてご記入された場合は、可能な限り早い日に実施しま
す。
西暦　年　月　日
☑　可能な限り早い日
＜振替元（渡方）口座の明細＞
証券会社名
部支店名
部支店の所在地
松井証券株式会社
本店
東京都千代田区麹町１－４
機構加入者コード
振替先証券会社等のお客様の口座についてご記入ください。
・「証券会社名」、「部支店名」、「部支店の所在地」、「部支店コード」・・・振替先証券会社名等をご記入ください。
・「加入者口座コード」・・・振替先証券会社等でお客様ごとに設定された21桁の数字をご記入ください。
・「お客様の口座番号」・・・振替先証券会社等の口座番号をご記入ください。
・「機構加入者コード」・・・振替先証券会社ごとに設定されている7桁の数字をご記入ください。
※ご不明の場合は、振替先証券会社にお問い合わせください。
1 2 5 6 0 6 0
④ ＜振替先（受方）の口座の明細＞
証券会社名
部支店名
○○証券
▲▲支店
部支店の所在地
東京都＊＊＊＊＊＊＊
部支店コード
＊＊＊
機構加入者コード
加入者口座コード
お客様の口座番号
******
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
口座名（依頼人と同じ）
* * * * * * *
⑤ ＜振替上場株式等の明細＞
株式：株数、ETF：口数、新株予約権：口数
数量
備考
銘柄コード
銘柄名
****
●　●　●　●
④＜振替先（受方）口座明細＞欄
⑤＜振替上場株式等の明細＞欄
ネットストック口座で保有する株式のうち、振替を希望する株式の銘柄コード（４桁）、銘柄名、数量（注）をご記入くださ
い。
【注意】特定口座で保有する株式を他社特定口座に振替える場合、制度上、全株数の出庫となります。数量欄には、
単元未満株を含む全株数をご記入ください。
* * *
※口座区分が「特定」の銘柄のみ、こちらの書類をご利用ください。
※口座区分が「一般」、「SO」の銘柄の場合、こちらの書類は利用できません。
一般口座またはストックオプション（SO）口座で保有する株式は、一般口座用の「口座振替申請書」をご利用くださ
い。
※売却注文中の銘柄の出庫手続きはできません。
※決算などにより権利落を迎える銘柄は、権利落日から権利確定日まで振替出庫はできません。
※振替先証券会社によっては、月末最終営業日に機構間振替による入庫を受付けない場合があります。
全部振替・一部振替（同一銘柄については全ての振替）の別
＜振替理由＞
□ TOB参加
□ 融資を受ける □ その他（　）
⑥＜振替理由＞欄
振替理由をご記入ください。
社用欄
営業店
口座管理機関名
部支店名
松井証券株式会社
本店
振替予定日
年
月
振替完了日
日
年
月
機構加入者コード
日
1
2
5
6 0 6 0
2015.12

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