申告特例申請書記入例

申告特例申請書記入例
太枠内をご記入ください。
必ず押印してください。
28
４
１
茨城県知事
〒○○○－○○○○
○○県○○市○○ １－１－１
イバラキ
タロウ
茨城
太郎
○○○○○○○○○○○○
○○○－○○○－○○○○
○○ ○○
○○
寄附をした年月日，寄附金額をご記入ください。
２８
○
○
○○，○○○
ふるさと納税の寄附金控除を受ける目的以外で，所得税や
住民税の申告を行う必要がない方は，ご記入ください。
レ
その年に寄附をする自治体数が，年間で５以下であると見込
まれる方は，ご記入ください。
レ

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