Gesundheits-Checkliste für Kämpfer / Kampftauglichkeit M.T.B.D. (Allgemeine medizinische Untersuchung) Name: ................................................................ Vorname: ............................................. Jahrgang: ........................... (die fettgedruckten Untersuchungen sind obligatorisch durchzuführen, die kursiv gedruckten Untersuchungen sind durchzuführen, sofern Hinweise auf eine Pathologie bestehen) I ANAMNESE 1. Vorgeschichte Frühere Krankheiten, Verletzungen, Operationen, Bewusstseinsverluste, epileptische Anfälle, Unfälle: ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... II Gewicht: .......................kg STATUS Grösse: .......................cm BD:......................./ mmHg Puls:......................./ min 1. Kopf und Gesicht Verletzungszeichen, Narben:............................................................................................................................................................................... Zustand der Haut periorbital:................................................................................................................................................................................................. Augen:Pupillen rechts: .............................................................................. links: .............................................................................. Fundus rechts: .............................................................................. Cornea rechts: .............................................................................. links: .............................................................................. links: .............................................................................. Visus (unkorr.) rechts: .............................................................................. links: .............................................................................. Ohren:Zustand Trommelfell rechts: links: .............................................................................. .............................................................................. Gehörrechts: .............................................................................. links: .............................................................................. Pharynx:..................................................................................................................................................................................................... . Nase:...................................................................................................................................................................................................... Zähne: (Zustand, Zahnfleisch, Zahnhygiene): ........................................................................................................................................................................... Gesundheits-Checkliste für Kämpfer / Kampftauglichkeit M.T.B.D. (Allgemeine medizinische Untersuchung) Gesundheits-Checkliste für Kämpfer / Kampftauglichkeit Seite 2 von 3 2. Nacken Ist die Beweglichkeit der Halswirbelsäule vollständig und schmerzfrei? ......................................................................................................................................................................................................................... Andere Anomalien: ......................................................................................................................................................................................................................... 3. Thorax Deformitäten, andere Anomalien: .................................................................................................................................................................................................... ........... ....... Lunge: ........................................................................................................................................................................................................................ Herz: Töne ........................................................................................................................................................................................................................ Geräusche ........................................................................................................................................................................................................................ Grösse ........................................................................................................................................................................................................................ 4. Abdomen Raumforderungen, Narben, Spannungen, Hepatomegalie, Splenomegalie? ......................................................................................................................................................................................................................... 5. Bewegungsapparat Anomalien der oberen oder unteren Extremitäten? ......................................................................................................................................................................................................................... Muskulatur: normale Ausbildung? ......................................................................................................................................................................................................................... Gelenke: Hypermobilität, Einschränkungen? ......................................................................................................................................................................................................................... Wirbelsäule: Deformationen, Bewegungseinschränkungen? ......................................................................................................................................................................................................................... Hände – Handgelenke: Anomalien, Deformationen? ......................................................................................................................................................................................................................... Gesundheits-Checkliste für Kämpfer / Kampftauglichkeit M.T.B.D. Gesundheits-Checkliste für Kämpfer / Kampftauglichkeit (Allgemeine medizinische Untersuchung) Seite 3 von 3 6. Nervensystem Tremor Hände / Zunge: ..................................................................................................................................................................................................................... Romberg – Test: ..................................................................................................................................................................................................................... Gleichgewicht / Gang: ..................................................................................................................................................................................................................... Sensomotorik: ..................................................................................................................................................................................................................... Sehnenreflexe und muskulocutane Reflexe symmetrisch und normal? ......................................................................................................................................................................................................................... Sensibilität, Lagesinn und Koordination normal? ......................................................................................................................................................................................................................... Psychische Auffälligkeiten? ......................................................................................................................................................................................................................... 7. Genitale Hoden fehlend oder nicht deszendiert, Hydrocelen, Variococelen, Inguinal – oder Femoralherien? ......................................................................................................................................................................................................................... III LABOR Es wird empfohlen, diese Untersuchungen vertraulich auszuführen Blutbild, Urinstatus, HIV, Hepatitis A und B ......................................................................................................................................................................................................................... Übrige Untersuchungen: EEG, CT, ........................................................................................................................................................................................................................ 8. Kampftauglichkeit  Tauglich  Untauglich 9. Beglaubigung Ort und Datum der medizinischen Untersuchung: ................................................................................................................................................................... Unterschrift des/der untersuchenden Arztes oder Ärztin (Stempel): ...........................................................................................................