Praxis Dr. med. Regina Mayer-Berger | Richard-Wagner-Str. 20-22 | 67655 Kaiserslautern Patienten-Anmeldebogen Lieber Neupatient, wir freuen uns Sie als Neupatient in unsere hausärztlichen Praxis aufzunehmen. Bitte nehmen Sie sich etwas Zeit und füllen Sie diesen Fragebogen zu Ihrer Gesundheit sorgfältig aus, denn diese Informationen sind wichtig um für Sie eine optimale Beratung und Therapie sicher zu stellen. Bitte beachten Sie das diese Angaben Schweigepflicht unterliegen. Teil ihrer Patientenakte sind und der ärztlichen Falls Sie Rückfragen zu diesem Fragebogen haben ist Ihnen unser Praxisteam gerne behilflich. Allgemeine Stammdaten Name:_________________________________________________ Geburtsdatum:_______________ Straße:______________________________ PLZ/Ort:_______________________________________ Telefon:___________________ Mobil/Handy:_______________ Email:________________________________________________ Beruf:________________________________ Krankenkasse:_________________________________ Familienstand/Kinder:___________________________________ Bisheriger Hausarzt/Ort:__________________________________ Waren oder sind Sie in einem „Disease Management-Programm (DMP)?“_____________________ Allgemeine Anamnese: Größe:______________cm Gewicht:_____________Kg Raucher/in?____________ Ex-Raucher/in?__________ Wie viele Zigaretten am Tag?___________ Bekannte Allergien?_________________________________________________________________ Bekannte Medikamentenunverträglichkeit?______________________________________________ Wann war … …die letzte Hautkrebs-Vorsorge?____________________________ …der letzte Check-Up / Gesundheits- und Vorsorgeuntersuchung?__________________________ …Ihr letzter Krankenhausaufenthalt/Operation? _________________________________________ …die letzte REHA?___________________________________________________________________ …die letzte Imfung?__________________________________________________________________ Praxis Dr. med. Regina Mayer-Berger | Richard-Wagner-Str. 20-22 | 67655 Kaiserslautern Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Diagnosen/Vorerkrankungen? Nein Ja Seit wann? Familienangehörige? Bluthochdruck Zuckerkrankheit Herzerkrankungen Nierenerkrankungen Lebererkrankungen Tumorerkrankungen Epilepsie Kinderkrankheiten Asthma/COPD Psychische Erkrankungen Ansteckende Krankheiten (HIV,Hepatitis) Hautkrankheiten Andere Vorerkrankungen:_____________________________________________________________ Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? ______________________________________________ Welche genau?______________________________________________________________________ Haben Sie zurzeit Beschwerden ? _______________ Falls „ja“ welche? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Werden Sie von anderen Ärzten behandelt ? (Bitte Arztname und Fachrichtung angeben) Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden ? ____________________________________________ (z.B: Telefonbuch, Empfehlung, Google, Jameda, Internet sonstige) Vielen Dank dass Sie sich die Zeit zur Beantwortung der Fragen genommen haben. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner gemachten Angaben ____________ __________________________________________ Ort, Datum Unterschrift Patient oder gesetzl. Vertreter