/// 1. FC Kaiserslautern /// Ticketing VERLUST DER DAUERKARTE Eidesstattliche Erklärung Mitglieds- bzw. Kundennummer Name / Vorname E-Mail Straße / Hausnummer PLZ / Ort Telefonnummer Mobilfunknummer Personalausweisnummer (Bitte legen Sie eine Kopie des Personalsausweises bei) Hiermit erkläre ich an Eides statt den Verlust meiner Dauerkarte: Saison Block Reihe Platz Reservierungsnummer Begründung Für die Neuausstellung Ihrer Dauerkarte erheben wir eine Bearbeitungsgebühr in Höhe von 20 € je Karte, bei Ausstellung einer Tagesersatzkarte 10 €. SEPA-Lastschrift-Mandat (Vereinsanschrift: 1. FC Kaiserslautern e.V., Fritz-Walter-Straße 1, 67663 Kaiserslautern Gläubiger-Identifikationsnummer: DE62ZZZ00000728875) Ich ermächtige den 1. FC Kaiserslautern e.V., die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom 1. FC Kaiserslautern e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen.Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Name / Vorname (Kontoinhaber) Straße / Hausnummer PLZ / Ort IBAN BIC Datum / Ort Unterschrift Kontoinhaber Datum / Ort Unterschrift Bitte nur vollständig ausgefüllt an folgende Adresse senden: 1. FC Kaiserslautern e.V. · Ticketing · Fritz-Walter-Str. 1 · 67663 Kaiserslautern Fax: 0631 3188-299 · E-Mail: [email protected] WWW.FCK.DE
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