Nennung zur Landesmeisterschaft - Automobilslalom in Berlin und

Berlin-Brandenburgische Slalom-Meisterschaft des Jahres 2016
Nennungsformular
hiermit melde ich mich zur
Automobilslalom-Meisterschaft
Clubslalom-Meisterschaft
der gemeinsamen Slalom-Meisterschaft des Jahres 2016 der Landesfachverbände für Motorsport der Bundesländer Berlin und
Brandenburg an. Ich erkenne mit meiner Unterschrift die Ausschreibungsbedingungen als für mich verbindlich an.
Name: ........................................................................................ Vorname: ....................................................................................
Anschrift: .................................................................................... ...................................................................................................
Telefon/Fax: ............................................................................... Lizenz-Nr.: .................................................................................
Ortsclub: ................................................................................... Geburtsdatum: ...........................................................................
Das Nenngeld in Höhe von 10,-- € *

wurde überwiesen / füge ich
 in bar / 
als Scheck bei.
Ort, Datum ................................................................................. Unterschrift .................................................................................
Nennung eingegangen:
Nenngeld erhalten:
Ort, Datum ................................................................................. Unterschrift .................................................................................
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Bestätigung und Quittung für den Teilnehmer
Die Anmeldung zur Berlin-Brandenburgischen Slalom-Meisterschaft des Jahres 2016 von
Name: ........................................................................................ Vorname: ....................................................................................
wird mit Wirksamkeit zum ............. .2016 bestätigt.
Das Nenngeld in Höhe von 10,-- €* wurde
 in bar,  als Scheck bezahlt,  überwiesen.
Ort, Datum ................................................................................. Unterschrift .................................................................................
*nicht Zutreffendes streichen

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