Arbeitgeberregress - Abrechnungsformular

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Bertelsmann BKK
Team Forderungsmanagement
Carl-Miele-Str. 214
33311 Gütersloh
05241 80-74 000
05241 80-74 140
E-Mail
[email protected]
Unser Zeichen
Arbeitgeberregressanspruch für
Arbeitsunfähigkeit:
vom
bis
Krankenversichertennummer:
ELB-Nummer:
Personalnummer:
Sehr geehrte Damen und Herren,
unser o. g. Mitglied ist in dem genannten Zeitraum arbeitsunfähig erkrankt. Diese Arbeitsunfähigkeit ist durch einen Dritten verursacht worden.
Wir haben auch in Ihrem Namen den Ersatzanspruch angemeldet und werden diesen ggf. abrechnen.
Bitte teilen Sie uns unter Angabe der Kostenstelle und Ihrer Bankverbindung mit, welche Kosten
für die Entgeltfortzahlung entstanden sind.
Gehalt
vom
bis
€
Gehalt
vom
bis
€
Gehalt
vom
bis
€
Vermögenswirksame Leistungen
€
Urlaubsgeld
€
Weihnachtsgeld
€
Kontoführungsgebühr
€
Zwischensumme 1:
€
Bertelsmann BKK | Kranken- und Pflegeversicherung | Carl-Miele-Str. 214 | 33311 Gütersloh | IK 103 725 342
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Geschäftszeiten: Montag bis Freitag 8:00 - 17:00 Uhr
Commerzbank AG: IBAN DE73 4784 0065 0158 0950 00 | BIC COBA DE FF XXX
Sparkasse Gütersloh: IBAN DE66 4785 0065 0001 2312 32 | BIC WELA DE D1 GTL
0,00
Arbeitgeberregressanspruch für
Übertrag Seite 1:
€
0,00
€
Sonstiges
€
€
€
Zwischensumme 2:
€
0,00
Arbeitgeberanteil der Beiträge zur:
-
Krankenversicherung
€
-
Rentenversicherung
€
-
Arbeitslosenversicherung
€
-
Pflegeversicherung
€
-
Insolvenzgeldumlage
€
-
Umlage 1
€
-
Umlage 2
€
Zwischensumme 3:
Gesamtsumme (Zwischensummen1+2+3):
Kostenstelle
Bank
IBAN
Abteilung, Ansprechpartner
Telefonnummer
Datum, Unterschrift
Stempel
€
0,00
€
0,00