Japanische Akupunktur · Chinesische Medizin Chiropraktik · Institut für Sportheilkunde Dr. Cindy Larisch-Kempf Heilpraktikerin, Sportwissenschaftlerin Friedrichstr. 43, 79336 Herbolzheim Telefon: 07643 / 39 42 65 01 [email protected] www.larisch-kempf.de Behandlungsvertrag ______________________________________________ Nachname ______________________________________________ Vorname ______________________________________________ Geburtsdatum Bei richtiger Anwendung ist die Akupunktur praktisch nebenwirkungsfrei. In seltenen Fällen kann es zu einem „Nadelkollaps“, einer vegetativen Kreislaufreaktion, kommen, die durch sofortige Nadelentfernung und Lagerungsmaßnahmen zu beheben ist. Selten sind kleinere Blutergüsse. Möglich sind auch das Auftreten von Müdigkeit sowie vorübergehende Verschlechterung des Krankheitsbildes (hömöopatische Erstverschlimmerung, Dauer 2-3 Tage). Bei einer Injektion kann eine Infektion mit der Gefahr einer bleibenden Gelenkschädigung (lange Behandlung, mögliche Versteifung) oder eine allergische Reaktion auftreten. Wenn nach einem solchen Eingriff verstärkte Gelenkbeschwerden (z.B. Schwellung, Schmerzen) oder deutliche Allgemeinsymtome (z.B. Fieber, Schüttelfrost, Luftnot) auftreten, sollten sie so schnell wie möglich ärztlich Hilfe in Anspruch nehmen. Zur Verminderung ist es deshalb erforderlich, dass sie alle ihre bekannte Medikamente, Allergien jetzt und auch zukünftig von sich aus angeben. Bei einer manuellen Therapie (Chiropraktik) oder Massage können sehr selten, aber eventuell mögliche Komplikationen auftreten. So kann es z.B. bei Manipulationen an der Halswirbelsäule zu Gefäßverletzungen und zu Störungen der Blutversorgung des Gehirns kommen. Bei einer vorgeschädigten Bandscheibe oder einem bis dahin klinisch stummen Bandscheibenvorfall kann es zu akuten Beschwerden im Sinne der Gelegenheitsursache kommen. Eine kurzfristige Beschwerdezunahme ist nach einer solchen Behandlung ebenfalls möglich. Zwischen der Praxis Dr. Larisch-Kempf und dem Patienten wird ein Behandlungsvertrag geschlossen. Da die Praxis als Bestellpraxis geführt wird, ist jeder mit dem Patient vereinbarte Termin auschließlich für Sie reserviert. Aus diesem Grund sagen Sie bitte Termine, die Sie nicht wahrnehmen können, mindestens 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin ab. Für nicht oder nicht rechtzeitig abgesagte Termine stellen wir Ihnen eine Rechnung in Höhe der jeweiligen Therapievergütung. Ich bestätige hiermit, dass ich obige Aufklärungen gelesen und verstanden habe. ______________________________________________ Herbolzheim, den ______________________________________________ Unterschrift des Patienten bzw. Sorgeberechtigten