Anmeldung Trinkwasser Zweckverband der Abwasserentsorgung und Wasserversorgung Körperschaft öffentlichen Rechts – KöR Rudolstädter Straße 39 | 07745 Jena Telefon 03641 688-480 | Telefax 03641 688-595 www.jenawasser.de |[email protected] ANTWORT Eingangs- /Bearbeitungsvermerke JenaWasser Zweckverband der Abwasserentsorgung und Wasserversorgung Rudolstädter Straße 39 07745 Jena Personenkontennummer (bisherige Kundennummer) (A) Allgemeine Angaben Termin für geplante Bauausführung Angaben des betreffenden Grundstückes Straße, Hausnummer PLZ, Ort Gemarkung, Flur, Flst. Eigentümer Name, Vorname / Firma Straße, Hausnummer PLZ, Ort TelefonE-Mail Ansprechpartner Name, Vorname / Firma TelefonE-Mail (B) Der Unterzeichnende beantragt: (Zutreffendes bitte ankreuzen) • Grundstücksanschluss Herstellung Änderung Erneuerung Abtrennung Bauwasser ja nein • Anlage des Grundstückseigentümers (Kundenanlage) Herstellung Änderung • Tiefbau für Anschluss auf dem Grundstück in Eigenleistung Seite 1 von 2 Personenkontennummer (bisherige Kundennummer) Grundstück (Ort, Straße, Haus-Nr.) (C) Wasserbedarf Wohngebäude Anzahl der Wohnungen Sonstige / Mehrfamilienhäuser / gewerbliche Nutzung / Nutzungsart (Bitte Bemessung und Beschreibung als Anlage beifügen) Eigenversorgungsanlage Niederschlagswasser geplant ja nein vorhanden ja nein Brunnen geplant ja nein vorhanden ja nein Nutzung Gartenbewässerung Toilette / Waschmaschine (D) Gleichzeitige Verlegung weiterer Anschlüsse? Abwasser Gas Strom Fernwärme (E) Für die Bearbeitung Ihres Antrages sind bitte folgende Anlagen beizufügen: 1. Katasterauszug 2. Eigentumsnachweis (Auflassungsvormerkung oder Grundbuchauszug) 3. Planungsunterlagen Trinkwasser - Vermasster Lageplan mit gewünschter Trasse des Trinkwasserhausanschlusses und geplanten Zählerstandort - Keller oder Grundrissplan mit Angabe des Hausanschlussraumes und Standort Hauseinführung (F) Der Anschluss an die öffentliche Wasserversorgungseinrichtung basiert auf der Wasserbenutzungssatzung sowie der Gebührensatzung zur Wasserbenutzungssatzung des Zweckverbandes JenaWasser in ihrer jeweils gültigen Fassung. Ort, Datum Unterschrift des Grundstückseigentümers Formular zur Unterschrift Seite 2 von 2 drucken.