VOLKSSCHULE Altenstadt TEL | +43 (0)5522 72316 MAIL | [email protected] WEB | www.vsaltenstadt.at 6800 Feldkirch-Altenstadt | Schulweg 1 SCHÜLEREINSCHREIBUNG FÜR DAS SCHULJAHR 2016|17 SCHÜLERIN Familienname Vorname Geschlecht Versicherungsnummer Geburtsdatum | TTMMJJ   männlich weiblich Staatsbürgerschaft Geburtsort Religion Muttersprache Name | Geburtsjahrgang der Geschwister Adresse Kindergarten | Besuch in Jahren Chronische Krankheiten | Allergien Schülerbetreuung erwünscht Anmerkungen   Ja Nein ELTERN Familienname des Vaters Familienname der Mutter Vorname des Vaters Vorname der Mutter Adresse Adresse Beruf Beruf Telefon (während der Schulzeit) Telefon (während der Schulzeit) E-Mail E-Mail Erziehungsberechtigt Erziehungsberechtigt   Ja Nein  Ja  Nein Ich bestätige, dass alle Angaben vollständig und richtig sind: ....................................... ................................................................ Feldkirch | Datum Unterschrift Bitte Einverständniserklärungen auf der Rückseite ausfüllen!  Einverständniserklärung zur Medienveröffentlichung Ich bin mit der Veröffentlichung und Nutzung von Bildern, Fotografien, Audio- und Videoaufnahmen auf der schuleigenen Homepage (www.vsaltenstadt.at) sowie in öffentlichen Medien (z. B. Zeitungen, www.vol.at) einverstanden. Sämtliche Namen und Daten werden im Sinne des Datenschutzes anonymisiert und eine Zuordnung Name – Bild ist nicht möglich.  Ja, ich bin mit der Veröffentlichung einverstanden  Nein, ich bin mit der Veröffentlichung nicht einverstanden Einverständniserklärung zur Einnahme von Kaliumjodid-Tabletten  Ja, ich erteile die Einwilligung (für die Dauer des Besuches der Einrichtung), meinem Kind nach Aufforderung durch die Gesundheitsbehörden Kaliumjodid-Tabletten zu verabreichen. Ich bestätige, dass mir für mein Kind keine Unverträglichkeiten und Gegenanzeigen zur Einnahme der Tabletten bekannt sind, und dass ich bei Bekanntwerden von Unverträglichkeiten oder Gegenanzeigen die Schule unverzüglich verständigen werde.  Nein, ich erteile die Einwilligung nicht ................................................................................ ....................................... Name des Kindes Geburtsdatum ............................................ .......................................................................... Datum Unterschrift des Erziehungsberechtigten