Dalmatiner • Zucht • Gemeinschaft Deutschland e.V. „Regionalgruppe Ost“ - Ausdauerprüfung in 06193 Petersberg/OT Krosigk, Petersberstraße 1 (Sportplatz) am 23. April 2016, Beginn 10.00 Uhr Meldeschluss 10. April 2016 Richter: wird noch benannt (D) SGSV Anmeldung zur Ausdauerprüfung AKz.: bestanden: nicht bestanden: Name des Hundes: ___________________________________ Rüde / Hündin* Unterschrift u. Stempel LR ____________________________ Rasse: ________________________________ Wurftag: ____________________ Zuchtbuch - Nr.: ____________________ Chip Nr.: _________________________ LU-Nr.:_________________________ Eigentümer d. Hundes: Name:_________________ Vorname________________ Strasse:________________________ PLZ / Wohnort:_______________________ Tel./E-Mail:_________________________________________________________ Mitgl.-Nr.: ________________________bisheriges AKz:_____________________ Hundeführer: Name:___________________ Vorname______________________ Strasse:________________________ PLZ / Wohnort:_______________________ Mitglied im HSV:__________________ Mitgl.-Nr.: ______________________ Prüfungsgebühren: pro Hund 15,00 € (Nichtmitglieder 20,00 €), zahlbar bar vor Ort. Meldung verpflichtet zur Zahlung! Mitglied in der DZGD e.V.: Ja / Nein*, wo __________________________ Zur Prüfung ist mitzubringen: Original-Ahnentafel, Impfausweis, w.vorh. Leistungsurkunde Ich bestätige, dass für den angemeldeten Hund eine gültige Tollwutschutzimpfung vorliegt und eine Haftpflichtversicherung abgeschlossen ist. Mir ist bekannt, dass die Teilnahme an der Prüfung / Wettkampf auf eigene Rechnung und Gefahr erfolgt. Datum: _______________ * nicht zutreffendes streichen Lu = Leistungsurkunde Unterschrift: ____________________________ AKz = Ausbildungskennzeichen ( abzulegende bzw. schon bestandene Prüfung) Mit Unterzeichnung der Anmeldung gibt der Hundebesitzer die Zustimmung zur Veröffentlichung seiner Daten/Fotoaufnahmen durch den Veranstalter. Dalmatiner • Zucht • Gemeinschaft Deutschland e.V. Für die Ausdauerprüfung kann vom hiesigen Fahrradverleih ein Fahrrad gegen Gebühr ausgeliehen werden. Bei Interesse, bitte hier anmelden: Ich möchte ein: Damenrad / Herrenrad * ausleihen. (Kosten je nach Modell ca.12-15€) _______________________________________________________________________ Name: _____________________________ Vorname: ____________________________ Strasse:________________________ PLZ / Wohnort:_______________________ Tel./E-Mail:_________________________________________________________ Datum _______________ Unterschrift ________________________________________ Den Meldeschein bitte einsenden an: Frau Änne Fiedler, An der Mauer 3, D-06193 WettinLöbejün/OT Löbejün Tel.: 034603-71150, Fax: 034603-71151 E-Mail: [email protected] * nicht zutreffendes streichen Lu = Leistungsurkunde AKz = Ausbildungskennzeichen ( abzulegende bzw. schon bestandene Prüfung) Mit Unterzeichnung der Anmeldung gibt der Hundebesitzer die Zustimmung zur Veröffentlichung seiner Daten/Fotoaufnahmen durch den Veranstalter.
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