Regionalgruppe Nord

Dalmatiner • Zucht • Gemeinschaft Deutschland e.V.
„Regionalgruppe Ost“ - Ausdauerprüfung in
06193 Petersberg/OT Krosigk, Petersberstraße 1 (Sportplatz)
am 23. April 2016, Beginn 10.00 Uhr
Meldeschluss 10. April 2016
Richter: wird noch benannt (D) SGSV
Anmeldung zur Ausdauerprüfung
AKz.:
bestanden:
nicht bestanden:
Name des Hundes: ___________________________________ Rüde / Hündin*
Unterschrift u. Stempel LR ____________________________
Rasse: ________________________________ Wurftag: ____________________
Zuchtbuch - Nr.: ____________________ Chip Nr.: _________________________
LU-Nr.:_________________________
Eigentümer d. Hundes: Name:_________________ Vorname________________
Strasse:________________________ PLZ / Wohnort:_______________________
Tel./E-Mail:_________________________________________________________
Mitgl.-Nr.: ________________________bisheriges AKz:_____________________
Hundeführer: Name:___________________ Vorname______________________
Strasse:________________________ PLZ / Wohnort:_______________________
Mitglied im HSV:__________________ Mitgl.-Nr.: ______________________
Prüfungsgebühren: pro Hund 15,00 € (Nichtmitglieder 20,00 €), zahlbar bar vor Ort.
Meldung verpflichtet zur Zahlung!
Mitglied in der DZGD e.V.:
Ja / Nein*, wo __________________________
Zur Prüfung ist mitzubringen: Original-Ahnentafel, Impfausweis, w.vorh. Leistungsurkunde
Ich bestätige, dass für den angemeldeten Hund eine gültige Tollwutschutzimpfung vorliegt und eine
Haftpflichtversicherung abgeschlossen ist. Mir ist bekannt, dass die Teilnahme an der Prüfung / Wettkampf
auf eigene Rechnung und Gefahr erfolgt.
Datum: _______________
* nicht zutreffendes streichen
Lu = Leistungsurkunde
Unterschrift: ____________________________
AKz = Ausbildungskennzeichen ( abzulegende bzw. schon bestandene Prüfung)
Mit Unterzeichnung der Anmeldung gibt der Hundebesitzer die Zustimmung zur Veröffentlichung
seiner Daten/Fotoaufnahmen durch den Veranstalter.
Dalmatiner • Zucht • Gemeinschaft Deutschland e.V.
Für die Ausdauerprüfung kann vom hiesigen Fahrradverleih ein Fahrrad gegen Gebühr
ausgeliehen werden.
Bei Interesse, bitte hier anmelden:
Ich möchte ein:
Damenrad / Herrenrad * ausleihen. (Kosten je nach Modell ca.12-15€)
_______________________________________________________________________
Name: _____________________________ Vorname: ____________________________
Strasse:________________________ PLZ / Wohnort:_______________________
Tel./E-Mail:_________________________________________________________
Datum _______________ Unterschrift ________________________________________
Den Meldeschein bitte einsenden an: Frau Änne Fiedler, An der Mauer 3, D-06193 WettinLöbejün/OT Löbejün
Tel.: 034603-71150, Fax: 034603-71151
E-Mail: [email protected]
* nicht zutreffendes streichen
Lu = Leistungsurkunde
AKz = Ausbildungskennzeichen ( abzulegende bzw. schon bestandene Prüfung)
Mit Unterzeichnung der Anmeldung gibt der Hundebesitzer die Zustimmung zur Veröffentlichung
seiner Daten/Fotoaufnahmen durch den Veranstalter.

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