KONTAKTSTELLE FÜR GLEICHSTELLUNG UND INKLUSION ANMELDUNG FÜR DAS INHOUSE-FERIENPROGRAMM DER LMU IN ZUSAMMENARBEIT MIT DER PME FAMILIENSERVICE GMBH FÜR BESCHÄFTIGTENKINDER DER LMU (NICHT KLINIKUM) Pfingstferien 2016: 18.-20. Mai 2016 und/oder 23.-25. Mai 2016 Hiermit melde/n ich/wir meine/unsere Tochter, meinen/unseren Sohn verbindlich zum Ferienprogramm der LMU an. Informationen zum Kind (bei mehreren Kindern bitte pro Kind ein Formular ausfüllen): Name: Geburtsdatum: Schulkind: ja nein Zeitraum des Ferienprogramms: 18. bis 20. Mai 2016: halbtags (08:00h-13:30h) ganztags (08:00h-17:00h) 23. bis 25. Mai 2016: halbtags (08:00h-13:30h) ganztags (08:00h-17:00h) Ort des Ferienprogramms: Zentralbereich (Herzogliches Georgianum) Informationen zu den Eltern: Name der Mutter (Sorgeberechtigte): Name des Vaters (Sorgeberechtigter): Dienststelle an der LMU (mit Angabe der Dienstadresse): Ich/Wir habe/n zur Kenntnis genommen, dass die Anmeldung verbindlich ist und im Falle eines Rücktritts Ausfallgebühren in Höhe von 50%der Teilnahmekosten entstehen. Bei kurzfristiger Absage (weniger als 14 Tage vor Programmbeginn) sind die Teilnahmekosten zu 100% zu entrichten. Die pme Familienservice GmbH stellt den Eltern eine Rechnung über die Teilnahmegebühren. Der von der/dem Vorgesetzten unterschriebene Berechtigungsschein und der Fragebogen der pme Familienservice GmbH liegen bei. Das Informationsblatt zum Inhouse-Ferienprogramm habe ich gelesen und zur Kenntnis genommen. Ort/Datum * Unterschrift Mutter/ Sorgeberechtigte * Unterschrift Vater/ Sorgeberechtigter* Bei zwei sorgeberechtigten Elternteilen ist die Unterschrift von beiden Elternteilen notwendig. Ist nur ein Elternteil sorgeberechtigt, genügt eine Unterschrift. WICHTIG: Bitte für den pme Familienservice ausfüllen! Fragebogen-‐Ferienprogramm Kind Vorname ____________________________ Nachname ___________________________ Geburtsdatum ___________ Alter __________ Eltern Mutter Vorname __________________________ Nachname ________________________ Firma ______________________________ Tel. dienstl. _______________________ Handy _____________________________ Fax dienstl. _______________________ E-‐Mail dienstl. ____________________ Vater Vorname ____________________________ Nachname __________________________ Firma ________________________________ Tel. dienstl. _________________________ Handy _______________________________ Fax dienstl. _________________________ E-‐Mail dienstl. ______________________ Adresse Straße _______________________________________________________________________________ PLZ___________________________________________________________________________________ Tel. privat __________________________________Fax privat _____________________________ Weitere Angaben zum Kind Impfschutz Zeckenstich: Ja O Nein O Impfschutz Tetanus: Ja O Nein O Krankenkasse___________________________ Versicherungsnr. _____________________ Arzt d. Kindes __________________________ Arzt Telefonnr. _______________________ Schwimmen: Ja O Nein O Abzeichen: ____________________________ Anmerkungen: Besonderheiten des Kindes (z.B. Krankheiten, Allergien, Vegetarier) oder etwas, das Sie den Betreuern über Ihr Kind mitteilen möchten. Anmeldung: Ich melde meine Tochter/meinen Sohn ____________________________ verbindlich an. Namen des Ferienprogramms ______________________________________________________ _______________________ _________________________________ ______________________________ Ort, Datum Unterschrift d. Mutter Unterschrift d. Vaters BERECHTIGUNGSSCHEIN * zur Inanspruchnahme von Leistungen der pme Familienservice GmbH Hinweis: Der Berechtigungsschein hat eine Gültigkeitsdauer von 90 Tagen ab Ausstellungsdatum. Nach Ablauf der Gültigkeit muss ein neuer Berechtigungsschein eingereicht werden. ___________________________________ ___________________________________ Name Vorname ___________________________________ ___________________________________ Art des Beschäftigungsverhältnisses Dienststelle ___________________________________ Stempel der Dienststelle der LMU Dieser Berechtigungsschein ist der pme Familienservice GmbH zusammen mit dem Personalausweis oder Reisepass vorzulegen. Ich bin damit einverstanden, dass die pme Familienservice GmbH der LMU auf Anforderung meinen Namen und die in Anspruch genommenen Leistungen mitteilt. ___________________ ________________________________ Datum Unterschrift der/des Begünstigten Berechtigungsschein wurde der pme Familienservice GmbH übergeben und der/die Begünstigte hat den Personalausweis bzw. Reisepass vorgelegt. ___________________ ________________________________ Datum Unterschrift pme Familienservice * Begünstigt sind alle Beschäftigten der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU), soweit sie nicht ausdrücklich vom Kreis der Begünstigten ausgeschlossen sind, die bei der LMU tätigen Gastprofessorinnen und Gastprofessoren und die bei der LMU tätigen postgraduierten Stipendiatinnen und Stipendiaten. Vom Kreis der Begünstigten ausgeschlossen sind studentische und wissenschaftliche Hilfskräfte, Lehrbeauftragte, Auszubildende sowie die in Art. 14 Abs. 2 BayUniKlinG aufgeführten Personengruppen mit Ausnahme der Professorinnen und Professoren sowie Juniorprofessorinnen und Juniorprofessoren.