予約 FAX 送信用紙紹介元医療機関名：津山中央病院地域連携室 TEL（０８６８）２１－８１１１（内線：3842） FAX（０８６８）２１－８２０１＜受付時間平日 8:30～17:00 土曜 8:30～13:00＞住所： TEL： FAX：月予約希望日日科：曜日医師名明・大・昭・平男フリガナ患者名女住所生年月日年電話番号当院受診歴ある（ID：（月）日（歳）－）なし保険者番号被保険者名記号・番号公費 ※事前にカルテ等を作成いたしますので、保険証またはカルテの表紙を FAX して頂くか、上記欄にご記入下さい。予約可能診療科放射線科 □ 内科 □ 神経内科（当科のみ完全予検約制）査 □ 循環器科名 □ 外科 □ 心臓血管外科 □ 脳外科造影 □ 整形外科 □ 泌尿器科 □ 小児科 □ 産婦人科 □ 皮膚科 □ 形成外科撮 □ 糖尿病地域連携外来影部位 □ 希望 Dr あり（ □ CT □ ＣＴＡ □ ダイナミックＣＴ（肝・膵） □ 上部通常内視鏡 □ 大腸内視鏡（必ずどちらかに○をご記入ください） □希望 Dr あり（ □希望 Dr なし □ ３ＤＣＴＡ □ ＭＲＩ □ＭＲＡ □ ＭＲＣＰ □ 単純 □ 造影 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 頭部 □ 頚部胸部腹部頚椎胸椎腰椎骨盤部腎臓～膀胱前立腺・精嚢部その他（ Dr ） □ 注腸（マグコロールの前処置が必要です。） □ ＲＩ（検査薬の注文が必要です） □骨シンチ □腫瘍シンチ □心臓シンチ□その他（）） □小児脳波 □同日当院にて診察希望 □検査のみ Dr） □ 希望 Dr なし ※要注意※ 内視鏡センター撮影当日紹介元へ診察に行かれる場合はＦＡＸにて送信いたします。希望する・希望しない・当日予約丌可・緊急時、即日入院の必要の必要がある場合、直接担当医まで連絡ください。紹介目的：（※担当科が丌明の場合でも必ずご記入ください。） ※診察予約をご希望の場合は、できましたら診療情報提供書を FAX して頂くか、上記欄にご記入下さい。