【法定健康診断申込書】 FAX送信先 079-295-3329

【法定健康診断申込書】
FAX送信先　079-295-3329
事業所名
申込日　平成　年　月　日
一般社団法人
ご担当者
姫路市医師会　住　所
〒
連絡先
TEL
担当
FAX
行
受診者名簿
健診希望日
医師会記入欄
時間
1 月　日
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2 月　日
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3 月　日
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4 月　日
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5 月　日
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6 月　日
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7 月　日
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8 月　日
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9 月　日
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10 月　日
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種　類
定期健康診断(A)
定期健康診断(B)
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　名
性別
男
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男
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男
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男
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男
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生年月日
昭
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平
昭
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平
昭
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平
昭
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平
昭
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昭
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昭
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昭
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平
定期健診種類
備　考
健診の内容を記入してください。
特殊健診・ｵﾌﾟｼｮﾝ検査のご希望があればこちらに記入してください
年　月　日
A ・ B ・他（　）
年　月　日
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検　査　内　容
①問診※１ ②診察 ③計測(身長・体重) ④尿検査(糖・蛋白･潜血)⑤血圧測定 ⑥視力検査
⑦聴力検査(口語法) ⑧胸部Ｘ線検査(ﾃﾞｼﾞﾀﾙ撮影)
①問診※１ ②診察 ③計測(身長・体重)・腹囲 ④尿検査(糖・蛋白･潜血) ⑤血圧測定 ⑥視力検査
⑦聴力検査(ｵｰｼﾞｵﾒｰﾀ　1000･4000HZ) ⑧胸部Ｘ線検査(ﾃﾞｼﾞﾀﾙ撮影) ⑨心電図検査 ⑩血液検査※２
※１　既往歴及び業務歴の調査、自他覚症状の有無
※２　WBC RBC HGB HCT HDL-C LDL-C TG AST ALT γ-GTP 空腹時血糖
＊健康保険の健診をご希望の場合、健保名、健保記号、健保番号の記載があるものを送付してください。
確定日時
※健康診断受診にあたってのご注意※
法定健康診断B・生活習慣病健診を受診される方は
血液検査において空腹時血糖値を調べますので、
前日21時以降、食事を摂らずにお越しください。
また、受診日当日も糖分の入った飲み物などの
飲用を避けていただきますようお願いいたします。

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