TOKYO イノベーションリーダーズサミット参画申込書 2015 年 10 月 26 日（月）・27 日（火）虎ノ門ヒルズ Innovation Leaders Summit TOKYO イノベーションリーダーズサミット事務局御中 2015 年月日下記の通り、TOKYO イノベーションリーダーズサミットへの参加を申し込みます。フリガナ貴社名お申込責任者部署・役職名フリガナ氏名 E-mail 住所〒ＴＥＬご連絡担当者（お申込責任者と異なる場合は、ご記入ください。）部署・役職名フリガナご担当者名 E-mail 住所〒ＴＥＬ参画プランご希望のプランにチェックを入れてください。ＦＡＸ送信先 □ ライト申込数(部署数) □ スタンダード申込数(部署数) □ エンタープライズ申込数(部署数) 03-3356-9122 お申込みの取り消しについてお申込後は、貴社を参加企業として、ベンチャー企業側は認識しますのでお申込みの取消はご容赦ください。やむをえず取り消される場合は、お早めにご連絡ください。また、8月31日以降の取り消しについては、お申込み参画プランの全額を申し受けますのでご了承ください。追加チケット名様分 3万円（税別）／1名様レセプションパーティー付申込締切 8月31日（月）12時申込締切８月３１日(月) 12時（先行申込締切 7月31日（金）） TOKYOイノベーションリーダーズサミット事務局 DREAM GATE（株式会社プロジェクトニッポン）〒160-0004 東京都新宿区四谷1-18 綿半野原ビル別館 TEL：03-3356-9121 担当：長谷部・柴木