WINDY SPORTS アマチュア大会出場申込書

WINDY SUPER FIGHT アマチュア大会出場申込書
私は本大会のルール及び規約を理解・厳守し、正々堂々と試合する事を誓います。また、大会中の不慮の疾患や、生命に関わ
る重大な事故なども自己の責任とし、一切の責任を追及しない事、本出場申込書に記載した事項に虚偽の記入がない事を誓
約致します。
平成
ふりがな
年
月
日
ふりがな
氏名：
印
保護者氏名：
印
住所：🏣
電話番号：
生年月日：
携帯番号：
西暦
年
身長：
cm
月
通常体重：
日
kg
（満
歳）
性別：男・女
構え：オーソドックス・サウスポー
所属ジム：
血液型：
型
得意技：
代表者氏名：
所属ジム住所：🏣
所属ジム電話番号：
希望クラス・階級
※必ず○印を付けてください。ジュニアは中学生まで
ムエタイルール
・
キックルール ※○印を付けて下さい。
クラス：一般 A クラス・一般 B クラス
ジュニア S クラス・ジュニア A クラス・ジュニア B クラス・ジュニアトーナメント
一般
ジュニア
－５１ｋｇ
－５４ｋｇ
小１・２年生の部
－５８ｋｇ
小３・４年生の部
－６２ｋｇ
－６７ｋｇ
小５・６年生の部
－７３ｋｇ
－80kg
＋80kg
中学生の部
－20kg/－25kg/－28kg/－31kg/－34kg/－37kg/－40kg/－45kg/－50kg/－55kg/－60kg/＋60kg
キック部門
トーナメント
３３ｋｇ/４３ｋｇ/５１ｋｇ
ムエタイ部門
２８ｋｇ/３８ｋｇ/４８ｋｇ
トーナメント
試合可能体重：
kg～
kg
1 日に２試合可能か：可能・不可
格闘技歴・戦績
格闘技歴：
年
ヶ月
アマチュアキックボクシング：
その他（
トータル戦績：
（ムエタイ・キックボクシング・空手・ボクシング・その他
戦
）：
戦
戦
勝（
）
勝（
KO）
敗
分
勝（
KO）
敗
分
KO）
敗
分
【参加費について】
以上にご記入の上、必ず現金書留にこの申込書と参加費、一般男女は６０００円ジュニアは５０００円ジュニアトーナメントは７０００円を同封し、事
務局宛に郵送して下さい。普通郵便や FAX での申込みは受付できません。自己都合により不参加となった場合、返金は出来ませんのでご了
承下さい。
締切日
１月２０日
必着
WINDY SUPER FIGHT アマチュア大会大会事務局
REVIVAL－GYM 🏣１２１－０８１５東京都足立区島根４－１４－２１ TEL＆FAX ０３－５８５６－４４１４
代表堀越義久
代表古川誠一

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