{
災害時の避難誘導及び催し中止
施 設 毀 損
}
に関する同意書
下記の内容に同意いたします
平成
年
月
日
三重県総合文化センター
施設利用サービスセンター長 様
住
所
団 体 名
責 任 者 名
記
① 火災・地震等の災害発生時は、すみやかに避難誘導員を配置し安全なスペースへ参加
者・来場者の誘導を行います
② 震度５強以上の地震発生時、または災害被害によりセンターが催し続行を危険と判断し
た場合は、直ちに催しを中止します
③ 主催者又は来場者が備品及び施設の破損、汚損、紛失をした場合は、主催者の責任にお
いて原状復帰あるいは実費を弁償します
１
催 物 名 称
２
会
場
大ホール ・ 中ホール ・ 小ホール ・ 多目的ホール
（○をつける）
３
催物開催期間
４
当日責任者氏名
平成
年
月
日（
） ～
月
日（
）
携帯℡
担 当 者
（担当者→ファイルへ）
２０１５．３改訂

福岡タワー 取材撮影申請書

環境学