平成
年
月
ＦＡＸ ０９２－８２２－４６５６
福岡タワー株式会社 宛
福岡タワー 取材撮影申請書
（ＴＶ・ラジオ・新聞・情報誌等）
会社名
（ご担当者名）
申 請 者
〒
住
－
所
ＴＥＬ
撮 影 日 時
平成
ＦＡＸ
年
月
日（
）
〔
：
～
：
〕
取材撮影
取材撮影内容
撮影内容
当日責任者氏名／連絡先
携帯番号
取 材 者
当日取材人数
□ 周辺・広場
名
□ 展望室（５Ｆ／３Ｆ）
□ ４Ｆラウンジ
撮 影 場 所
□ エントランスホール
□ ホール
□ その他（
）
掲載紙・
掲載紙・番組名
発売日
発売日・放送日
平成
年
月
日
（
：
）
備 考
常務
課長
課長代理
受付
日