【インストラクター用】 一般社団法人 日本ヘルスファウンデーション協会行き 〒192-0082 東京都八王子市東町3-9鈴木ビル2階 TEL 042-649-1545 歩行・姿勢・セイフティレンジ チェックリスト 注文用紙 ＜ FAX ０４２６４９１５４５ ＞ 年 月 日 ご注文日 フリガナ 氏名 インストラクター資格 いずれかを 〇で囲んでください 商品送付先 住所 歩行 姿勢 セイフティレンジ 〒 ー 機関でご購入の場合、 団体名、部署名 を必ずご記入ください。 ー ー 商品送付先電話番号 請求書 宛名（請求先） 商品送付先に同じ / 下記 （いずれかを◯で囲んで下さい） 請求書送付先 住所 団体名 部署名・ご担当者名 〒 ー ー ー 請求書送付先電話番号 10部セット 30部セット ￥2,000（税別） ￥5,400（税別） 商品名 種類 □歩行チェックリスト 用紙 □姿勢チェックリスト 用紙 □セイフティレンジチェックリスト 用紙 数量 料金 10部セット 部 個 30部セット 部 個 10部セット 部 個 30部セット 部 個 10部セット 部 個 10部セット 部 個 ※ご記入頂きました個人情報については、商品の発送、ご請求書の送付、関連するアフターサービス、新商品・サービスに関 する情報のお知らせのため以外に用いることはございません。 協会記入欄 受付日 担当 発送日 担当
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