受付印 別記様式（第６条関係） 年度 小千谷市教育委員会 就学援助申請書 世帯票 あて ※4 月 1 日現在の同居者全員の状況を記入してください ふ り が な 年 月 日 氏 名 なお、世帯全員の課税所得状況の調査を必要とする場合は、これを承諾します。 振り込むことに同意します。 住 ふり 申請児童生徒氏名、学校、学年（ 所 名 電 話 ） 番 才 明治 大正 昭和 平成 年 4 月 1 日現在） 児童生徒氏名 学校 年生 児童生徒氏名 学校 年生 児童生徒氏名 学校 年生 児童生徒氏名 学校 年生 明治 大正 昭和 平成 明治 大正 昭和 平成 明治 大正 昭和 平成 明治 大正 昭和 平成 該当するものに〇をつけてください。 明治 大正 昭和 平成 ◆住宅の状況 １．家賃を支払っていない（持家等） 就学援助費振込先 ２．家賃を支払っている（借家・アパート等） ◆援助を受けたい理由 日 明治 大正 昭和 平成 ㊞ （ 月 明治 大正 昭和 平成 － がな 氏 年 職業・職種・学校(学年)など 教育委員会記入欄 明治 大正 昭和 平成 学校に納付すべき学用品等及び給食費に滞納が生じた場合は、就学援助費を学校長口座へ 申請人（保護者） 生年月日 （4 月1 日現在の満年齢） 明治 大正 昭和 平成 就学援助を受けたいので次のとおり申請します。 〒 小千谷市 続 柄 ※３、４、５については証書等写しを添付してください。 口座振込先 １．生活保護の停止又は廃止 金融機関名 （銀行・信用金庫・労働金庫・信用組合・農協） カ タ カ ナ で ご 記 入 く だ さ い 口座名義人（保護者） 支店 普通預金 口座番号 ２．世帯全員が市民税非課税である ３．児童扶養手当の受給（児童扶養手当証書の写し）※児童手当とは異なります。 ４．生活福祉資金の借受け（貸付決定通知書の写し） 就学援助の対象となる学校諸経費または学校給食費について３か月程度の未納が発生し ５．市民税・事業税・固定資産税・国民年金保険料・国民健康保険料の減免又は免除 た場合、就学援助費を通学している学校長口座へ振込みいたします。 （減免又は免除されていることがわかる書類の写し） ダウンロード版で申請があった場合は、学校で２部コピーし、一部を学校、一部を保護 ６．世帯の前年所得が生活保護基準額の 1.3 倍以下 ７．その他（ ） 者の控えとしてください。原本は小千谷市教育委員会まで送付してください。
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