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出生国
パスポート番号
パスポート種類
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パスポート発行日
婚姻状況
パスポート有効期限
現在住所
電話番号
現在の職業
希望ビザ種類（家族訪問、業務、その他、ジャーナリスト、観光）
キューバ滞在先
キューバ到着日
ホテル
借家
キューバ出発日
到着飛行機便名
渡航目的
ホテルの名前
借家住所（ホテル住所は未記入でよい）
出発飛行機便名
今回の旅行で責任を持つ機関（会社名、旅行会社等）
入力日
パスポートと同じサイン

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