第３回 日本漢方 国際シンポジウム ２０１５年６月１９日（金） ホテル ド フランス ウィーン オーストリア 申 込 書 申込書への記載は、アルファベット文字にて、お願い致します。 下記住所への郵送、もしくはEメールでお申し込み下さい。 To: KAMPO 2015, c/o Vienna Medical Academy, Alser Strasse 4, 1090 Vienna, Austria fax: +43 1 407 82 74, e-‐mail: [email protected] ¨ 女 ______________________________________________________ ______________________________________________ ____________________ ¨ 男 姓 名 役職 _______________________________________________________________________________________________________________________________________ 勤務先（法人名 施設名） _______________________________________________________________________________________________________________________ 住所 ___________________________ ______________________________________ ________________________________________________ 郵便番号 都市名 国名 _____________________________________________________________________________________ E-‐MAIL (important for all further correspondence – please write readably!) 携帯番号 参 加 費 （ ユ ー ロ ） シンポジウム参加料は、定められた振込期日前に学会の口座へ支払われている場合、減額されます。 ただし登録されても、期日までにお支払いされていない場合は減額の対象になりません。 銀行振込の場合手数料が加算されます。 シンポジウム参加料 懇親 会 ホイリゲ（レストラン）での会食 ホイリゲ（レストラン）への送迎 ホイリゲ（レストラン）への同伴者、１名様に付き 同伴者ホイリゲ（レストラン）送迎 同伴者氏名 早期支払い料金 ¨ 150.-‐ ¨ 0.-‐ ¨ 0.-‐ ¨ 50.-‐ ¨ 0.-‐ 合計 _____________ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ 通常料金 180.-‐ 0.-‐ 0.-‐ 50.-‐ 0.-‐ 合計 _____________ お 支 払 い 方 法 ¨ 銀行振込 参加者名と、振込者名は、統一してください。銀行振込は２０１５年６月７日迄にお済ませ下さい。 当日、現地でのユーロ現金、もしくはクレジットカードでのお支払いも可能です。その際登録時の金額と、現地での 支払い金額に差額が生じる事にご注意下さい。 振込先: "KAMPO 2015 c/o WMA", at the “Erste Bank”, Alser Strasse 23, 1080 Vienna, Austria IBAN: AT 17 2011 1295 3310 8059, SWIFT: GIBAATWWXXX, Account No. 295-‐331-‐080-‐59, Bank code: 20111 ¨ クレジットカード ¨ Visa ¨ Master Card ¨ Diners Club クレジットカード番号 セキュリティーコード＊ _______ 有効期限 _________ ＊ 背面署名欄右上３桁数字 クレジットカード名義 カード上の名 日付 ________________________________ 署名 登録申し込み受領確認後、Eメールにて、確認書が送られます。また、ご入金確認後、領収書をEメールにてお送りいたします。手続 きには２週間程かかります。振込期日を過ぎますと、領収書の発行はいたしかねますのでご了承下さい。銀行振込によるお支払いを された場合、振込証明書を、当日学会受付までお持ち下さい。 Contact Organizing Office: KAMPO 2015 c/o Wiener Medizinische Akademie Ms. Katharina Ikrath, Ms. Anja Rosenkranz Alser Str. 4, 1090 Vienna, Austria t: 0043 (0) 1 405 1383 26 or 27 f: 0043 (0) 1 4078274 e: [email protected] w: www.isjkm.com
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