ふりがな
明・大・昭・平 年 月 日生
氏 名
住 所
男・女 歳
ஏ 話
未婚・既婚
職業
〒
（主 訴）
(経 過)
(既往歴)
(体 ‫)ޑ‬
体 格 身ଥ cm 体重 kg ‫ڒ‬圧（݄ 低 ）
皮 膚 乾燥・湿潤 痒い（夏g冬） 湿疹 ニキビ・シミ 色
睡 眠 よく眠れる 眠れない 眠気がする（日中・ि後） 夢を見る
大 便 日 回 便秘・下痢し易い 交互 状態
小 便
目
１日 回 色 夜間尿 回 排尿痛 残尿感
尿糖 ‫ڒ‬糖 蛋白 潜‫ڒ‬
充‫ ڒ‬かすむ 涙出る ‫ة‬視 遠視 乱視 白・緑内障
裸眼視力（右 左 ） 矯正視力（右 左 ） 眼圧（右 左 ）
耳 ష 耳鳴り 難聴 ೣ‫ ڒ‬ೣ閉 蓄膿 アレルギー性ೣ炎
口¢舌¢唇 乾く（口・唇） 苦い 粘る 生唾 口臭 舌（白・ѻ・৊・‫ ）ݗ‬腫れる 曲がる
咽 喉 のどが乾く 異物感 声枯れ リンパ腺・扁桃腺が腫れ易い
胃 ・ 腹 もたれる ि欲不振 脇腹が張る ガスがたまる 吐き気・嘔吐 げっぷ 胸やけ
婦 人 科
生理不順 生理期間 生理痛がある（前・中・腰・腹） 閉経
中絶 流産 異常出産 子供 人 স痣ができやすい 帯下
嗜 好 品 たばこ ࡮ 肉・たまご・野菜・油もの・甘いもの

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スライド 1

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