長舟園 短期入所生活介護 利用者負担金表 事業所番号 1372907079 平成27年4月1日現在 サービスコード 項 目 要支援/要介護 基本単位 併設型ユニット型 介護予防短期入所生活 介護費（Ⅰ） 要支援１ 508 543 円 242411 要支援２ 631 674 円 242421 要介護１ 677 723 円 212411 要介護２ 743 794 円 212421 要介護３ 814 870 円 212431 要介護４ 880 940 円 212441 要介護５ 946 1,011 円 212451 併設型ユニット型 短期入所生活介護費（Ⅰ） 1日利用金額（目安） □加算 項 目 基本単位 機能訓練指導体制加算 12 看護体制加算（Ⅰ） 〔要支援は含まず〕 4 5 円 216113 看護体制加算（Ⅱ） 〔要支援は含まず〕 8 9 円 216115 夜勤職員配置加算（Ⅱ）〔要支援は含まず〕 18 20 円 216119 ｻｰﾋﾞｽ提供体制強化加算（Ⅰ）ロ （略称：短期生活ｻｰﾋﾞｽ提供体制加算Ⅰ2） 送迎体制加算 介護職員処遇改善加算Ⅰ サービスコード 246004(介護予防） 13 円 216004 1日利用金額（目安） 246101(介護予防） 216101 249200(介護予防） （片道） 184 （片道） 197 円 219200 246107(介護予防） 算定した単位数に1000分59に相当 する単位数 216107 12 13 円 ※地域加算として１単位 10.83 10.83 になります。 10.83 ※下線部の加算は、平成27年4月より変更となっております。 下線部の加算は、平成27年4月より変更となっております。 ■食費 １日 １，３８０円 （朝食 ３３０円、昼食 ５３０円、おやつ １００円、夕食 ４２０円） ※介護保険負担限度額認定証をお持ちの方は、負担軽減がございます（下記参照）。 食費 住民税 非課税世帯 住民税 課税世帯 第1段階 （生活保護・老齢年金受給者） 第2段階 （合計所得金額80万円以下） 第3段階 （合計所得金額266万円以下） 第4段階 （1日） 300 円 （1日） 390 円 （1日） 650 円 （1日） 1,380 円 ■居住費 1日 １，９７０円（ユニット型個室） ※介護保険負担限度額認定証をお持ちの方は、負担軽減がございます（下記参照） 居住費 住民税 非課税世帯 住民税 課税世帯 ■その他 ・理美容費については、裏面参照。 第1段階 （生活保護・老齢年金受給者） 第2段階 （合計所得金額80万円以下） 第3段階 （合計所得金額266万円以下） 第4段階 820 円 （1日） 820 円 （1日） 1,310 円 （1日） 1,970 円 ■キャンセル料（裏面参照） ◎上記の利用者負担金について、了承しました。 平成 年 月 日 （1日） （本人・代理人氏名） ※理・美容について その他料金 理容費 美容費 内容 1日（1回） カット＋顔そり・ひげ そり 1,000 円 顔そり・ひげそりのみ 500 円 カット 1,500 円 カラー 3,800 円 パーマ 5,300 円 シャンプー 1,000 円 眉カット・ひげそり 500 円 備考 ※パーマ：シャンプー付き、 カット料金込み ※ひげそりは、電動シェイ バー使用 ※実施日に短期入所生活介護（ショートステイ）の利用がある場合に、ご利用できます。 ◆キャンセル料 ①利用日の前日午後5時までに連絡をいただいた場合 ・・・ 無料 ②利用日の前日午後5時までに連絡をいただかなかった場合 ・・・ １日の利用料の１０％
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