給水装置工事申込書・設計書・完成届 （需要家番号 － ） 整 理 番 号 受 付 月 日 工 事 種 別 道路掘削・せん孔 工事許可月日 完 成 月 日 検 査 月 日 検 査 男鹿市長 渡 部 幸 男 様 平成 年 月 日 新設 （ 仮設・本設 ） 住所 改造 工事申込人 その他 氏名 （ 有 ・ 無 ） 平成 年 月 日 住所 平成 年 月 日 所 有 者 平成 年 月 日 氏名 （お客さま用） 課 長 主 幹 課 長 主 幹 班 長 副主幹 班員 印 完 成 検 収 決 班 長 裁 覧 副主幹 班員 印 員 住所 使 メーター番号 口 男 鹿 市 企 業 局 設 計 （工事許可） 伺 決 裁 覧 用 納 付 金 者 氏名 径 形 状 印 メーカー m／m 金 額 消費税相当額 計 設計審査手数料 検満月日 種 類 直読 ・ 遠隔 所 有 企業局 ・ 需要家 使用材料基準適合確認方法 設置場所 男鹿市 （町内 ） 用 途 別 一般・団体・営業・浴場営業・工場・保養宿泊施設・温泉旅館・特殊 工事検査手数料 水道加入金 合 計 (例）ポリエチレン管 第三者認証（プリント） 使用目的の詳細 納付金納付済印 工事内容 指定給水 新設（仮設・本設）・改造・その他（ ） 予定口径 納付金納付済印 m/m 住所 装置工事 事 業 者 １）上記の装置につき土地家屋の使用を承諾します。 （借家は家主より） 所 有 者 給水装置工事主任技術者 印 平成 年 月 日 ２）上記の装置につき私所有の給水管から分岐を承諾します。 所 有 者 住 所 氏 名 印 印 男鹿市水道給水条例の規定により、給水装置工事の承認を受けたいので、申込みます。 又、この給水装置の申し込みについて、給水後に工事等のため万一減水、断水があっても、 これに対しての異議は申し立てません。 住 所 氏 名 氏名 氏名 印 円 金額 円 概算設計金額（消費税込） 円 精算金額（消費税込） 円 ※ 指定給水装置工事店へ 道路内の本管から分岐（取出し）する場合、道路占用許可が必要となります。許可が出る 備考欄 まで約２～３週間かかりますので、早めに申請書を企業局まで提出願います。 ※他に添付書類として配管図、住宅位置図、止水栓オフセット図、 量水器オフセット図（任意様式で各一部）が必要になります。 企業局記入欄 区分 県（国）道・市道・その他 申請月日 平成 年 月 日 申請番号 平成 年 月 日 許可番号 印 平成 年 月 日 金額 路線名 許可月日 給水装置工事申込書・設計書・完成届 （需要家番号 － ） 整 理 番 号 受 付 月 日 工 事 種 別 道路掘削・せん孔 工事許可月日 完 成 月 日 検 査 月 日 検 査 男鹿市長 渡 部 幸 男 様 平成 年 月 日 新設 （ 仮設・本設 ） 住所 改造 工事申込人 その他 氏名 （ 有 ・ 無 ） 平成 年 月 日 住所 平成 年 月 日 所 有 者 平成 年 月 日 氏名 男 鹿 市 企 業 局 設 計 （工事許可） 伺 決 裁 覧 課 長 主 幹 課 長 主 幹 副主幹 班員 印 完 成 検 収 決 班 長 裁 覧 副主幹 班員 印 員 住所 使 メーター番号 口 班 長 用 納 付 金 者 氏名 径 形 状 印 メーカー m／m 金 額 消費税相当額 計 設計審査手数料 検満月日 種 類 直読 ・ 遠隔 所 有 企業局 ・ 需要家 使用材料基準適合確認方法 設置場所 男鹿市 （町内 ） 用 途 別 一般・団体・営業・浴場営業・工場・保養宿泊施設・温泉旅館・特殊 工事検査手数料 水道加入金 合 計 (例）ポリエチレン管 第三者認証（プリント） 使用目的の詳細 納付金納付済印 工事内容 新設（仮設・本設）・改造・その他（ ） 予定口径 指定給水 納付金納付済印 m/m 住所 装置工事 事 業 者 １）上記の装置につき土地家屋の使用を承諾します。 （借家は家主より） 所 有 者 給水装置工事主任技術者 印 平成 年 月 日 ２）上記の装置につき私所有の給水管から分岐を承諾します。 所 有 者 印 氏名 印 ※ 指定給水装置工事店へ 道路内の本管から分岐（取出し）する場合、道路占用許可が必要となります。許可が出る まで約２～３週間かかりますので、早めに申請書を企業局まで提出願います。 企業局記入欄 住 所 氏 名 印 男鹿市水道給水条例の規定により、給水装置工事の承認を受けたいので、申込みます。 又、この給水装置の申し込みについて、給水後に工事等のため万一減水、断水があっても、 これに対しての異議は申し立てません。 住 所 氏 名 氏名 区分 県（国）道・市道・その他 申請月日 平成 年 月 日 申請番号 平成 年 月 日 許可番号 印 平成 年 月 日 路線名 許可月日 金額 円 金額 円 概算設計金額（消費税込） 円 精算金額（消費税込） 円 備考欄
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