記入例
口 座 振 込 依 頼 書
平成２７年 ４月１５日
(担当課
富津市教育委員会 様
学校教育課
）
学校への提出
日を記入
私が富津市から受領する 就学援助金 ・ 特別支援教育奨励費 については、下記口座に振り込んでください。
（就学援助金 又 特別支援教育奨励費のどちらか○をつけて下さい）
学
校
名
富津市立 青堀 小学校 １ 年 １ 組 児 童 生 徒 氏 名
富津 太郎
保護者氏名(カナ)
フッツ イチロウ
保護者氏名(漢字)
富津 一郎 ㊞
住
所
富津市下飯野２４４３番地
方
書
富津アパート２５号室
号
８０−１３３７
電
話
番
金 融 機 関 名
千葉銀行
支
富津支店
店
名
押印
・シャチハタ
不可
・銀行印でなくて
良い
コード
必ず記入
0 1 3 4
コード
2 0 7
口
座
種
別
01:普通 02:当座 03:貯蓄 04:その他( )
口
座
番
号
1 2 3 4 5 6 7
口座名義人(カナ)
フッツ イチロウ
口座名義人(漢字)
富津 一郎
※ 保護者氏名と口座名義人は同一としてください。
金融機関コード・支店コード等、漏れのないよう全て記入してください。
※ 通帳の写しの添付（キャシュカードの写し）

羽曳野市重度身体障害者住宅改造事業助成金請求書（様式第5号）

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