記入日　年　月　日
工事完了報告書　兼　10年保証申請書
（販売店様へ）
本書は工事完了報告書と10年保証申請書を兼ねています。ＣＶ－２１住宅用太陽光発電システムの10年保証は、
クリーンベンチャー２１の指定工法（指定架台使用、施工要領書記載の指定工事）を行うことが保証の条件となりま
す。
指定工法以外で施工を行った場合は、機器のみが保証の対象となります。
申請内容に基づき下記のいずれかにレ印をつけて下さい。
□ クリーンベンチャー２１ ソーラー指定工法、施工基準で実施。クリーンベンチャー２１　10年保証書発行。
□ 指定工法以外で実施、販売会社にて責任をもって保証。機器保証書発行。
お客様名
ふりがな
ご　住　所
電話番号
（システム構成）
品　名
品　番
数　量
太陽電池モジュール
製造番号
バーコードリスト参照
パワーコンディショナ
枚　連系日
接続箱
台　昇圧ユニット
台　台　年　月　日
販売会社名
郵便番号
〒
印 ご住所
連絡先
TEL　FAX
施工責任者：
施工ID_№：
※必須
工事賠償補償 加入保険会社名
（施工状況の確認）
項　目
内　容 ※基準値
風速・粗度区分 設置地域の基準風速：（　m/s）　地表面粗度区分：（　）※Ⅲ,Ⅳのみ
積　雪　量
設置地域の積雪量： (　cm）　※150cm以下
設　置　高　さ 設置高さ：
（　m)※13ｍ以下
屋　根　形　状 ①切妻屋根　②寄棟屋根　③片流れ　④陸屋根　⑤その他（　）
屋　根　勾　配 （　）寸　※瓦：4寸～10寸・スレート　金属板：3寸～10寸・
①和瓦　②平板瓦　③その他瓦（　）　④石綿ｽﾚｰﾄ板（　）　⑤金属葺（　）　屋　根　材
野　地　材
①構造用合板　②その他（　）　厚み：(　mm）※9mm以上
垂　木
寸法：（　mm×　mm）※幅38mm×40mm以上　間隔：（　mm）※５００mm以下
パネルの設置範囲 軒から（　mm）　棟から（　mm)　けらばから（　mm）　隅棟から（　mm）
機器設置場所
接　続　方　式
主幹ブレーカ
連系ブレーカ
（ＣＶ２１確認欄）
パワコン：（　）　接続箱(　）
分電盤への接続（　一次側　二次側　）
容量：(　A）　ﾒｰｶ名：（
）品番：（
） ※交換した場合のみ記入
容量：(　A）　ﾒｰｶ名：（
）品番：（
）
印
本書に、必要事項をご記入頂き、以下の資料とともに当社まで送付願います。
お客様登録・保証申込書
太陽電池バーコードリスト
竣工検査報告書
機器設置写真
株式会社クリーンベンチャー２１
ＣＶ２１エンジニアリング社
〒６０１－８１２１1　京都府京都市南区上鳥羽大物町３５
ＴＥＬ：０７５－６６１－１２２１　ＦＡＸ：０７５－６６１－３４２１

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