○入園申込書付表 保育園名 園児名 保育園 太枠内の該当する箇所を記入し「支給・利用認定申請書」とともにご提出ください。 １ 世帯の状況について （１） 母子（父子）世帯 （２） 在宅障害児（者）のいる世帯 （該当者の氏名 ） 園児、園児の兄弟・姉妹、父母又は扶養義務者が下記に該当する ■世帯の状況が（1）～（3）に該当す る場合は番号を○囲みし、必要事項 を記載 ※在宅障害児（者）は ①身体障害者福祉法（昭和 24 年法律第 283 号）第 15 条に定める 身体障害者手帳の交付を受けた方 ②療育手帳制度要綱（昭和 48 年 9 月 27 日厚生省発児第 156 号） に定める療育手帳の交付を受けた方 ③精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和 25 年法律第 123 号）第 45 条に定める精神障害者保健福祉手帳の交付を受 けた方 ④特別児童扶養手当等の支給に関する法律（昭和 39 年法律第 134 号）に定める特別児童扶養手当の支給対象児、国民年金法（昭 和 34 年法律第 141 号）に定める国民年金の障害基礎年金等の 受給者 ■該当がない場合は 「（4） 該当なし」を○囲み （３） 生活保護世帯（ （４） 該当なし 年 月 日適用開始） 保育料算定のため、私の世帯の上記の状況を閲覧（確認）させることを認めます。 保護者名 氏 ２ 児 童 の 祖 父 母 の 状 況 父 方 祖 父 父 方 祖 母 母 方 祖 父 母 方 祖 母 ＜市記載欄＞ 名 生年月日 同居・別居の別 （別居の場合は住所を記入ください） 同居・別居・死亡等でいない 住所（ ） 同居・別居・死亡等でいない 住所（ ） 同居・別居・死亡等でいない 住所（ ） 同居・別居・死亡等でいない 住所（ ） ㊞ 職 業 等 備 考 ○保育園入園申込書付表 保育園名 あがの 園児名 保育園 阿賀野さぶろう 太枠内の該当する箇所を記入し「保育園入園申込書」とともにご提出ください。 １ （１） 世帯の状況について ■世帯の状況が（1）～（3）に 該当する場合は番号を○囲み し、必要事項を記載 母子（父子）世帯 （２） 在宅障害児（者）のいる世帯 （該当者の氏名 阿賀野じろう ） 園児、園児の兄弟・姉妹、父母又は扶養義務者が下記に該当する ※在宅障害児（者）は ①身体障害者福祉法（昭和 24 年法律第 283 号）第 15 条に定める 身体障害者手帳の交付を受けた方 ②療育手帳制度要綱（昭和 48 年 9 月 27 日厚生省発児第 156 号） に定める療育手帳の交付を受けた方 ③精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和 25 年法律第 123 号）第 45 条に定める精神障害者保健福祉手帳の交付を受 けた方 ④特別児童扶養手当等の支給に関する法律（昭和 39 年法律第 134 号）に定める特別児童扶養手当の支給対象児、国民年金法（昭 和 34 年法律第 141 号）に定める国民年金の障害基礎年金等の 受給者 ■該当がない場合は 「（4） 該当なし」を○囲み （３） 生活保護世帯（ （４） 該当なし 年 月 日適用開始） 保育料算定のため、私の世帯の上記の状況を閲覧（確認）させることを認めます。 保護者名 氏 ２ 児 童 の 祖 父 母 の 状 況 父 方 祖 父 父 方 祖 母 母 方 祖 父 母 方 祖 母 名 生年月日 同居・別居の別 （別居の場合は住所を記入ください） 阿賀野 たかし ㊞ 職 業 等 阿賀野きよし Ｓ35. 8.8 同居・別居・死亡等でいない 住所（ ） 会社員 阿賀野みどり Ｓ36 7.7 同居・別居・死亡等でいない 住所（ ） 曾祖母の介護 五頭 まこと Ｓ25. 5.5 同居・別居・死亡等でいない 住所（ 新潟市中央区新光町 1-1 ） 無職 五頭 さくら Ｓ30. 10.10 同居・別居・死亡等でいない 住所（ 新潟市中央区新光町 1-1 ） 会社員 ＜市記載欄＞ 備 考
© Copyright 2024 ExpyDoc
