東京ミリングセンター技工指示書 *は必項目です 品質管理基準に基づく ご依頼日 年 月 日 ＊ 納品希望日 年 月 日 ＊歯科技工所様名、担当者様名 *歯科医院様名、担当者様名 □ 新規 ＊住所 〒 ＊ E-mail アドレス ＊ TEL: (フリガナ) ＊ FAX ＊患者名 ＊ 部位 ＊設計 ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ＊各該当項目 □ ３M 年齢（ ） □にチェックしてください(ブリッジの場合は数を unit の前にご記入ください。) □ 単独冠 □ 連結冠 □ unit ブリッジ □ インレー ブリッジ (保障適用外です。) □にチェックしてください Lava □ ノーベルバイオ プロセラ Lava □ スキャンプラン □ ジルコニア クラウン □ フィットプラン □ コバルトクロム □ カスタムアバットプラン □ インプラントブリッジ インプラントレベル ジルコニア・チタン □ 内冠プラン □ インプラントブリッジ アバットメントレベル ジルコニア・チタン FS1 FS2 FS3 FS4 FS5 FS6 FS7 なし □ アバットメント ジルコニア・チタン Lava プラス □ プラススキャンプラン □ プラスフィットプラン wo w1 w3 A1 A2 A3 A3.5 B2 ジルコニアのみフレームシェードのご指定（○で囲んでください） ホワイト ライト ミディアム インテンス Lava アルティメット □ LT スキャンンプラン □ LT フィットプラン □ HT スキャンプラン □ HT フィットプラン A1 A2 A1 A2 A3 A3 A3.5 B1 C2 D2 オプション（別料金） Bleach B1 □ インプラント PIB スキャニング用フレーム WAX (１ 歯)\3,500-× 歯 □ インプラント PIB スキャニング用レジンフレーム（１ 歯）\2,000× 歯 保険 CAD/CAM 冠 □ LT 削り出しプランのみ A1 A2 A3 □ A3.5 アップセラ □スキャンプラン オプション（別料金） □ マージンアジャスト（１ 歯）\1,000-× 歯 □ カラー（１ 個）\0-× 個 □ ダウエル模型作製（１ 個）\1,000-× 個 □ ノブ付（１ 個）\0-× 個 □ ダブルスキャン（１ 個）\500-× 個 □ デザイン料（１ 歯）\1,000-× 東京ミリングセンター 歯 住所：東京都中央区佃２－１－６ リバーシティ M スクエア １階 電話：０３－３５３４－９８８１ お問合わせ先：[email protected] ＊商品に関する情報は：ｈｔｔｐ//www.tokyomillingcenter.com
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