平成 清須市長 加 藤 静 治 年 月 日 殿 届出者 住所又は所在地 氏名又は名称 代表者名 電話番号 道 路 施 設 損 傷 届 下記の道路施設を損傷したので、次の条件を厳守し復元することに同意します。 損傷年月日 損傷場所 損傷施設 損傷内容 平成 年 清須市 月 日 添付図面 平面図 状況写真 詳細工程表（着手・完了の日にちが分かる もの） 「条 件」 （１）復元工事は、届出者が行うものとする。 （２）復元工事に伴う費用は、届出者が全額負担するものとする。 （３）道路施設の仕様は、原形復旧を基本とするが、清須市建設部土木課維持管理係 の指示に従う。 （４）道路使用許可申請書を所管警察署に提出すること。 （５）工事期間中は仮柵・トラ柵・点滅灯等を設置し、交通の安全に配慮すること。 （６）復元工事が完了したときは、別紙工事完了届を清須市土木課に提出すること。 ※備考（施工業者及び利用保険会社等） 名称及び連絡先 （施工業者） （利用保険会社等） （別紙） 工 事 完 了 届 平成 年 月 日 清須市長 加 藤 静 治 様 住 所 氏 名 下記のとおり完了しました。 記 破 損 場 所 清須市 地内 破 損 施 設 施 工 日 添 付 書 類 平成 年 月 日 写真（施工前、施工中、施工後） ※ 全景写真だけでなく、施工範囲、構造（厚み等の寸法） 、 形状等が分かるよう計測値が読み取れる写真も添付す ること。
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