様式第3(第5条関係) 消防用設備等（特殊消防用設備等）の工事計画届出書 年 月 日 新城市消防長 届出者 電話( 住 所 氏 名 ) 新城市火災予防条例施行規則第5条の規定により、消防用設備等（特殊消防用設備等） の工事計画を届け出ます。 建 住 主 名 電話( 〒 ) 氏 電話( 〒 ) 氏 者 名 工 事 施 工 者 住 所 氏 名 電話( 〒 ) 設 住 築 所 計 所 敷地の 位 置 主 要 地名地番 用途地域 用 途 その他の 区 域 等 防火地域 （ ）項 届 出 収容人員数 部 従 業 者 人 算定人員 人 分 届 出 以 外 の 部 分 合 計 m2 敷 地 面 積 建 築 面 積 m2 m2 m2 延 べ 面 積 m2 m2 m2 工 事 種 別 □新築 □増築 □改築 □大規模の模様替 工事着手予定日 ※ 受 □移転 □用途変更 □大規模の修繕 工 事 完 了 予 定 日 付 欄 ※ 経 同意 同意 第 号 過 欄 棟別概要 構 造 壁 軒 裏 根 内装仕上 用 途 外 屋 ( )項 □不燃材料 □準不燃材料 □難燃材料 □可燃材料 危険物等 種別 棟(名 階別 階 階 階 階 階 届 部 出 分 届出以外 の 部 分 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 合 計 ) 階 階 合 備考 (□耐火 造 階 地下 階 □準耐火 □その他) 計 途 消防用設備等（特殊消防 用 無窓階 用 設 備 等 ） 種 別 収容人員 □該 当 人 □非該当 □該 当 人 □非該当 □該 当 人 □非該当 □該 当 人 □非該当 □該 当 人 □非該当 □該 当 人 □非該当 □該 当 人 □非該当 人 1 ※印の欄は、記入しないこと。 2 届出者が法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入 すること。 3 同一敷地内に2以上の棟がある場合には、 棟ごとに棟別概要を更に添付すること。 4 防火対象物の付近見取図、配置図、各階平面図、立面図、断面図、室内仕上表、 消防用設備等又は特殊消防用設備等の関係図面その他必要な図面を添付すること。 5 危険物等の欄は、危険物又は指定可燃物等を貯蔵し、又は取り扱う場合に、当該 物質の品名及び最大数量を記入すること。
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