記入例 静岡大学 2015 年度私費外国人留学生入試 ※宗教上の理由で頭部が覆 アジアブリッジプログラム国内入試 に写っているものであれば われている場合、顔が鮮明 差し支えありません。 出願申請書 受験番号 出 願 者 情 報 （事務使用欄・記入不要） フリガナ シズオカ グローバル 氏名 Shizuoka Global ※１ 生年月日 （西暦） 19XX 年 合格通知 受信場所 連絡先 身撮影した上半身脱帽正 面向（3.5×4.5 cm）の写 YY 月 ZZ 日 India 国籍 現住所 写真貼付欄 ・出願前 3 ヶ月以内に単 （年齢 XX 歳） 性別 男 ※２ 電話番号 メールアドレス 000-0000-0000 [email protected] ※２ 該当する方を○で囲んでください。 ○○学部・○○学科 ※３ 別添資料（５枚目）の志望先一覧を参考に記入してください。 小学校 学校名 Global Elementary School 所在地 Global City 000-0000, Thailand 在学期間 中学校 高等学校 ※ ※ ５ 日本語 学校 19XX 年 10 月 ～ Global Junior High School 所在地 Global City 000-0000, Indonesia （西暦） 19XX 年 10 月 ～ 学校名 Global High School 所在地 Global City 000-0000, Vietnam 在学期間 ４ （西暦） 学校名 在学期間 学 歴 ・写真の裏に氏名と志望 〒 （現住所と異なる場合は記入してください。ただし、日本国内に限ります） パスポートに記載されているアルファベットの通り、姓・名の順で記入してください。 ※３ ださい。 学部を記入してください。 〒422-8529 静岡県静岡市駿河区大谷 836 ※１ 志望学部・学科 ･ 女 真をこの枠内に貼ってく （西暦） 19XX 年 10 月 ～ 19XX 年 9 月 19XX 年 9 月 19XX 年 9 月 学校名 グローバル日本語学校 所在地 〒000-0000 静岡県静岡市○○区××町 00-00 （西暦） 20XX 年 4 月 ～ 在学期間 （西暦） 年 月 ～ 取得年月日 （西暦） 年 月 在学期間 20XX 年 3 月 学校名 大学 資格試験 所在地 年 月 日 名称 ※４ 日本国外の学校を記入する場合は、アルファベット表記としてください。 ※５ 記入欄が足りない場合は、追加記入欄（４ページ目）を使用し、全ての学歴を記入してください。 【注１】手書き不可（3 ページ目、自署欄は自筆で署名してください） 。 【注２】3 ページ目まで（追加記入欄を使用した場合は 4 ページ目まで）を片面印刷して提出してください。 1 氏名（ Shizuoka Global ） 職歴 ※６ ※７ 勤務先名 （アルバイトを除く。以下同様） 在職期間 （西暦） 年 月 ～ 年 月 （西暦） 年 月 ～ 年 月 勤務先名 在職期間 ※６ 日本国外の勤務先を記入する場合は、アルファベット表記としてください。 ※７ 記入欄が足りない場合は、追加記入欄（4 ページ目）を使用し、全ての職歴を記入してください。 使用する試験 2013 年 11 月 ・ 2014 年 6 月 ・ 2014 年 11 月 ・ 2015 年 6 月 ※８ 試験会場（市） 静岡市 EJU 各科目のスコア 試験日 JLPT 日本語 総合科目 数学１ 数学２ 000 000 000 000 化学 生物 物理 000 000 000 （西暦） 20XX 年 静岡市 受験番号 XXYY00 レベル N2 スコア 000 TOEIC TOEFL: CBT （西暦） 2013 年 8 月 1 日 試験会場 （市） バンコク 受験番号 XXYY00 受験日 英 語 能 力 試 験 4 月 1 日 試験会場（市） 受験日 学 力 試 験 結 果 等 XXYY00 受験番号 スコア 000 （西暦） 年 月 日 スコア （西暦） 年 月 日 スコア （西暦） 年 月 日 スコア （西暦） 年 月 日 スコア 試験会場 （市） 受験番号 受験日 TOEFL: PBT 試験会場 （市） 受験番号 受験日 TOEFL: iBT 試験会場 （市） 受験番号 受験日 IELTS 試験会場 （市） 受験番号 ※８ 該当する日程を○でかこんでください。 【注１】手書き不可（3 ページ目、自署欄は自筆で署名してください） 。 【注２】3 ページ目まで（追加記入欄を使用した場合は 4 ページ目まで）を片面印刷して提出してください。 2 志願理由書 氏名 Shizuoka Global ．．．． 次の 2 点について日本語で記入してください。 ①静岡大学アジアブリッジプログラムへの入学を希望する理由 ②志望学部・学科卒業後の進路計画 保護者連絡先等 保護者氏名 性別 ※９ 保護者連絡先 職業 Shizuoka Taro 男 ・ 女 XX 歳 年齢 父 Global City 000-0000, India TEL: ※１０ 円／1 年間 仕送り予定金額 ※１１ ※９ 続柄 該当する方を○で囲んでください。 ※１０ ※１１ 合否判定には影響を与えません。 上記のとおり相違ないことを証明します。 （西暦） 年 月 日 （自筆の署名） 【注１】手書き不可（3 ページ目、自署欄は自筆で署名してください） 。 【注２】3 ページ目まで（追加記入欄を使用した場合は 4 ページ目まで）を片面印刷して提出してください。 3 学歴・職歴 追加記入欄 氏名（ Shizuoka Global ） 学校名 小学校 所在地 在学期間 （西暦） 年 月 ～ 年 月 （西暦） 年 月 ～ 年 月 （西暦） 年 月 ～ 年 月 （西暦） 年 月 ～ 年 月 （西暦） 年 月 ～ 年 月 （西暦） 年 月 ～ 年 月 （西暦） 年 月 ～ 年 月 （西暦） 年 月 ～ 年 月 学校名 中学校 所在地 在学期間 学校名 高等学校 所在地 在学期間 学校名 高等学校 所在地 在学期間 学 歴 学校名 日本語学校 所在地 在学期間 学校名 日本語学校 所在地 在学期間 学校名 大学 所在地 在学期間 学校名 大学 所在地 在学期間 勤務先名 （アルバイトを除く。以下同様） 在職期間 （西暦） 年 月 ～ 年 月 （西暦） 年 月 ～ 年 月 （西暦） 年 月 ～ 年 月 （西暦） 年 月 ～ 年 月 勤務先名 職 歴 在職期間 勤務先名 在職期間 勤務先名 在職期間 【注１】手書き不可（3 ページ目、自署欄は自筆で署名してください） 。 【注２】3 ページ目まで（追加記入欄を使用した場合は 4 ページ目まで）を片面印刷して提出してください。 4 (別添資料) 志願先一覧（志望学部及び志望学科は下記一覧を参照してください） 人文社会科学部 社会学科 言語文化学科 法学科 経済学科 情報学部 情報社会学科（文系） 情報科学科 （理系） 理学部 数学科 物理学科 化学科 生物科学科 地球科学科 工学部 機械工学科 電気電子工学科 電子物質科学科 化学バイオ工学科 数理システム工学科 農学部 共生バイオサイエンス学科 応用生物化学科 環境森林科学科
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