RevMate®センター 2015年12月吉日 年末年始業務時間外の ハンディ端末のトラブル対応について RevMate ® センターの年末年始の業務については、別紙にてご案内させていただいておりますが、 センター業務時間外での、処方・調剤時にハンディ端末に不具合が生じた際の手順につき、下記の通り、 ご案内申し上げます。 1 「処方要件確認書（様式 20∼22） 」 の チェックに問題がないことを確認し、 「ハンディ端末不具合時 申請書 （様式 年 月 日 担 当 医 師 名 患者氏名 担当薬剤師名 投与薬剤 □ レブラミド® 23） 」 と 「処方要件確認書」 をRevMate センター （0120‐021‐507） にFaxを 1． 確認項目 患者同意 の 取 得 RevMate®䠄䝺䝤䝷䝭䝗®䞉䝫䝬䝸䝇䝖®㐺ṇ⟶⌮ᡭ㡰䠅 A 男性 確 認 日 （以下、本剤） 䐠 ᮏᵝᘧ䛾グ㍕䛻ഛ䛜䛒䛳䛯ሙྜ䛿䚸RevMate®䝉䞁䝍䞊䜘䜚䚸ᢸᙜ⸆ᖌ䛾᪉䛻☜ㄆ䛾㟁ヰ䜢䛥䛫䛶㡬䛝䜎 䛩䛾䛷䜘䜝䛧䛟䛚㢪䛔䛧䜎䛩 䐡 ⸆㏉༷⏦ㄳ䛾ሙྜ䚸RevMate®䝉䞁䝍䞊䛷ධຊᚋ䚸䛂㏉༷⸆ཷ㡿᭩䛃䛜 FAX ㏦ಙ䛥䜜䜎䛩䛾䛷䚸ᝈ⪅ᵝ䛻 䛚Ώ䛧䛟䛰䛥䛔 □ ポマリスト® （初回投与時にのみ記載してください） 䝝䞁䝕䜱➃ᮎලྜ ⏦ㄳ᭩ 䐟 ㄪ⏦ㄳ䛾ሙྜ䛿䚸䛂RevMate®ฎ᪉せ௳☜ㄆ᭩䛃䛸୍⥴䛻 RevMate®䝉䞁䝍䞊䜈 FAX 䛧䛶䛟䛰䛥䛔 RevMate®䝉䞁䝍䞊䛷ධຊᚋ䚸䛂ㄪㅙྰ㐃⤡᭩䛃䛜 FAX ㏦ಙ䛥䜜䜎䛩䛾䛷䛤☜ㄆ㡬䛝ㄪ䜢䛚㢪䛔䛧䜎䛩 ⏦ ㄳ ᪥ □ 取得した 䕕ㄪ⏦ㄳ䠄ĺグධḍ䠝䛻グධ䠅 ⏦ㄳෆᐜ 催奇形性 医師確認 本剤の催奇形性に関して、十分説明した ● 催奇形性リスク及び胎児への影響 ● 献血の禁止 ᖺ ᭶ ᪥ 䕕⸆㏉༷⏦ㄳ䠄ĺグධḍ䠞䛻グධ䠅 䠄䝣䝸䜺䝘䠅 ᝈ⪅ ID ᝈ⪅Ặྡ □ はい タ ྡ 避妊に関して、十分説明した 避 妊 して調剤をしてください。 RevMate®䝉䞁䝍䞊⾜䛝 䠄FAX䠖0120-021-507 TEL䠖0120-071-025䠅 本用紙は、 医師がご記入の上、 薬剤部 （薬局） にご提出ください RevMate®処方要件確認書 ● ● 性交渉を控えるか、有効な避妊措置をとる （治療終了4週間後まで） 有効な避妊措置方法 ● 妊婦との性交渉は完全に控える （治療終了4週間後まで） ● パートナーが妊娠、もしくは妊娠した可能性がある場合は直ちに主治医 に相談する □ はい (䜹䝍䜹䝘䛷グධ) ᢸᙜ⸆ᖌྡ 㐃 ⤡ FAX䠖 ඛ TEL䠖 保管・残薬に関して、十分説明した 保管・残薬 ● 他人と共有又は譲渡してはならない ● 飲み残した本剤の残薬数を、通院時に担当医師に伝える ● 治療終了後の残薬は、薬剤部 （薬局） に返却する 本剤の残薬数を確認した （本剤の残薬数を記載してください） □ はい 䠘グධḍ䠝䠚 ㄪ⏦ㄳ䛾ሙྜ䛿䚸௨ୗ䛻䛤グධ䛟䛰䛥䛔 ฎ ᪉ ᩘ □ はい □ 残薬なし （初回処方時で残薬数0も含む） □ 残薬あり ＿ mgカプセル × ＿ カプセル ＿ mgカプセル × ＿ カプセル 2． 臨床検査値等の確認 添付文書の記載に従い、本治療に際し血液検査等、問題となる所見がないことを 確認した 処方要件1∼2を満たすこと （すべて 「はい」 であること） を確認した （「完了」 にチェックがない場合、本剤は患者さんに交付されません） 䠄ฎ᪉⟢䛷☜ㄆ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䠅 䟘䜹䝥䝉䝹 × 䟘䜹䝥䝉䝹 × 䕕 䝺䝤䝷䝭䝗® 䕕 䝫䝬䝸䝇䝖® 䜹䝥䝉䝹 䜹䝥䝉䝹 䠆 䛭䛾㐃⤡㡯 医師確認 □ はい 医師確認 □ 完了 䠆䠖ᚲせ䛻ᛂ䛨䛶䚸䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹 <グධḍ䠞䠚 ⸆㏉༷⏦ㄳ䛾ሙྜ䛿䚸௨ୗ䛻䛤グධ䛟䛰䛥䛔 ⸆ ㏉ ༷ ᩘ 䟘䜹䝥䝉䝹 × 䟘䜹䝥䝉䝹 × 䕕 䝺䝤䝷䝭䝗® 䕕 䝫䝬䝸䝇䝖® 以上で、処方要件の確認は終了です。不確実な事項がひとつでもある場合は、処方箋を発行しないでください 䜹䝥䝉䝹 䜹䝥䝉䝹 ● 調剤終了後の本用紙は、個人情報にご留意の上、RevMateⓇセンターへ郵送頂くか又は担当MRにお渡しください ᵝᘧ 23䠄Ver. 4.0䠅 様式 20（Ver. 4.0） 処方要件確認書 （様式20∼22のいずれか） 2 ハンディ端末不具合時 申請書 （様式23） 業務時間内にお送りいただいた 「ハン RevMate®䠄䝺䝤䝷䝭䝗®䞉䝫䝬䝸䝇䝖®㐺ṇ⟶⌮ᡭ㡰䠅 䝝䞁䝕䜱➃ᮎලྜ ㄪㅙྰ㐃⤡᭩ ディ端末不具合時 申請書」 に対しては、 ㈐௵⸆ᖌ ᵝ 「ハンディ端末不具合時 調剤諾否連絡 書 （様式 24） 」 をFaxさせていただいて おりますが、業 務 時 間 外 はこの Fa x 返信はございません。 ただし、お送りいただいた内容に問題 があった場合には、弊社で確認がとれ 䕕䠄 調剤諾否連絡書は 送付されません。 㐃⤡᪥䠖 ᖺ ᭶ ᪥ 䠅䛾ㄪ䜢ᢎㅙ䛧䜎䛩 ᭹⸆ᣦᑟ䛾ᚋ䚸䛚⸆䜢䛚Ώ䛧䛟䛰䛥䛔 䛺䛚䚸௨ୗ䛾㡯┠䛻␃ព䛧䚸ᝈ⪅ᵝ䛻᭹⸆ᣦᑟ䜢䛚㢪䛔䛧䜎䛩 䕕 A ⏨ᛶ䛷䛩䚹䝟䞊䝖䝘䞊䛾ዷፎ䛻㛵䛧䛶ὀពႏ㉳䜢䛧䛶䛟䛰䛥䛔 䕕 C ዪᛶ䛷䛩䚹ዷፎ䛻㛵䛧䛶ὀពႏ㉳䜢䛧䛶䛟䛰䛥䛔 䕕 㑂Ᏺ≧ἣ☜ㄆ䛾ᐇᮇ䛷䛩䚹䛂㑂Ᏺ≧ἣ☜ㄆ⚊䛃䜢ᝈ⪅䛻䛚Ώ䛧䛟䛰䛥䛔 䕕 ๓ᅇ䛾䛂㑂Ᏺ≧ἣ☜ㄆ⚊䛃䛜䚸ᮍᥦฟ䛷䛩䚹ᚲ䛪䛤ᥦฟ䛔䛯䛰䛟䜘䛖ᣦᑟ䛧䛶 䛟䛰䛥䛔 䠅䛾ㄪ䛿䛷䛝䜎䛫䜣 䕕 䠄 䠄䝣䝸䜺䝘䠅 ᝈ⪅Ặྡ ᝈ⪅ ID タ ྡ ฎ ᪉ ᩘ 次第、ご連絡を差し上げますのでご承 RevMate®䝉䞁䝍䞊 知おきください。 ᵝᘧ 24䠄Ver. 4.0䠅 ハンディ端末不具合時 調剤諾否連絡書 （様式24） ご迷惑をおかけしますが、ご理解とご協力のほど、なにとぞよろしくお願い申し上げます。 製造販売元 〒100-7010 東京都千代田区丸の内二丁目7番2号
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