金大シリーズ最終戦 参加申込書 ドライバー詳細 フリガナ 性別 氏名 生 男･女 西暦 〒 現住所 年 年 電 緊急用 （親類等） 日 月 連絡先 月 話 日（ 番 号 ( ) - ( ) - エントリー名（１５字以内） 参加クラス 初心者クラス 1500cc 以 下 ク ラ ス ﾀｲﾔ幅 225 未 満 ｸﾗｽ ﾀｲﾔ幅 225 以 上 ｸﾗｽ （○で囲んでください） ジムカーナ経験 無 ・ 有（ Ｗエントリー 無 ・ 回） 有 希望走行順： 車両詳細 メーカー 車名 型式 排気量 ｃｃ 過給機 有・無 F: 装 着 タ イ ヤ（ 銘 柄 ・ サ イ ズ ） R: ドライバー・車両アピール 誓約書 私は、この「金沢大学自動車部主催ジムカーナ in 大日」の参加にあたり、起こった死亡、負傷、その他の事故で受けた 損害について、決して主催者ならびに雇員、または、その他の走行車に対して非難したり責任の追及をしないことを誓い ます。また、主催者ならびに雇員、または、その他の車輌の手違いなどにより起因した場合も変わりません。 私は、走行に対し心身ともに健全かつ適格であり、走行に要求される標準能力を持っていることを誓います。なお、私 の過失により施設、建材、車輌などに損害を与えた場合には、その損害について全額弁済いたします。 私は、主催者ならびに雇員の指示に従い、本競技会の進行に進んで協力することを誓います。 平成 年 月 日 運転者署名 印 親権者署名 印 ゼッケン 入金 （20 歳未満の方は親権者の同意が必要です。 ） 歳）
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