印鑑番号 印 鑑 登 録 申 請 書 登録日 照会日 申請年月日 平成 印 住 鑑 年 月 日 所 柴田町 氏 名 生年月日 明治 大正 昭和 年 月 日 上記のとおり印鑑の登録を申請します。 柴 田 町 長 殿 注 意 事 項 １）印鑑登録の際は、本人であることの証明（運転免許証などの提示等） を必要とします。 確 認 欄 □運転免許証 ２）代理登録の場合は、委任状を提出してください。この場合、郵便書簡 □公的身分証明書：写真貼付 による確認を行いますので、印鑑登録証及び印鑑登録証明書は、即時 □外国人登録証明書 発行できません。 □その他 □確認質問 （住民票・戸籍記載事項等） 〔 代 理 人 〕 住 代理登録の場合、記入してください 所 □健康保険証 □年金手帳 □社員証 □学生証 氏 名 □預金通帳 ㊞ 生年月日 明治 大正 昭和 年 月 日 □ 記 載 例 印鑑番号 印 鑑 登 録 申 請 書 登録日 照会日 申請年月日 平成 この範囲で収まる印鑑で 住 鑑 氏 ４ 月 １ 日 所 柴田町 柴 田 登録してください 印 １４年 名 船岡中央２丁目３番４５号 柴田 生年月日 太郎 明治 大正 ３ ０ 年 昭和 ３ 月 ３日 上記のとおり印鑑の登録を申請します。 柴 田 町 長 殿 町処理欄です。 記入しないでください。 注 意 事 項 １）印鑑登録の際は、本人であることの証明（運転免許証などの提示等） を必要とします。 確 認 欄 □運転免許証 ２）代理登録の場合は、委任状を提出してください。この場合、郵便書簡 □公的身分証明書：写真貼付 による確認を行いますので、印鑑登録証及び印鑑登録証明書は、即時 □外国人登録証明書 発行できません。 □その他 □確認質問 （住民票・戸籍記載事項等） 〔 代 理 人 〕 住 代理登録の場合、記入してください 所 □健康保険証 □年金手帳 □社員証 □学生証 氏 名 □預金通帳 ㊞ 生年月日 明治 大正 昭和 年 月 日 □
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