第２６回タニタ楽器ピアノコンクール【連弾部門】申込書 参加部門 □ A部門 □ B部門 □ C部門 □ フリー部門 参 加 者 Ⅰ フリガナ 学年 氏名 住所 ー レッスン 会場 参 加 者 Ⅱ フリガナ 〒 住所 ー 参 加 者 Ⅲ フリガナ ー レッスン 会場 TEL ( ) 学年 小 中 高 ( ) 年生 生年月日 S H 年 月 日 ( )歳 〒 TEL ( ) 先生の お名前 学年 氏名 住所 ) 年生 先生の お名前 氏名 レッスン 会場 小 中 高 ( 生年月日 S H 年 月 日 ( )歳 小 中 高 ( ) 年生 生年月日 S H 年 月 日 ( )歳 〒 TEL ( ) 先生の お名前 課題曲 演奏曲 自由曲 足台、補助ペダル 等について 使用しない ⃝を付ける 椅子の調整 必要なし 足台、補助ペダル 等について 使用しない ⃝を付ける 椅子の調整 必要なし 足台、補助ペダル 等について 使用しない ⃝を付ける 椅子の調整 必要なし 作曲者 参加者Ⅰパート 補助ペダル(AX-100) （床 台上面） 足台 演奏時間( 分 秒) アシストペダル ・0(最上段) ・1つ目 ・21㎝ ・19㎝ 使用する ・2つ目 ・一番下 ・17㎝ ・15㎝ アシストツールを持ち込む 最上段 １つ目 ２つ目 ３つ目 ４つ目 その他 ( )つ目 参加者Ⅱパート 補助ペダル(AX-100) （床 台上面） 足台 アシストペダル ・0(最上段) ・1つ目 ・21㎝ ・19㎝ 使用する ・2つ目 ・一番下 ・17㎝ ・15㎝ アシストツールを持ち込む 最上段 １つ目 ２つ目 ３つ目 ４つ目 その他 ( )つ目 参加者Ⅲパート 補助ペダル(AX-100) （床 台上面） 足台 アシストペダル ・0(最上段) ・1つ目 ・21㎝ ・19㎝ 使用する ・2つ目 ・一番下 ・17㎝ ・15㎝ アシストツールを持ち込む 最上段 １つ目 ２つ目 ３つ目 ４つ目 その他 ( )つ目 きりとりせん 第２６回タニタ楽器ピアノコンクール【連弾部門】参加費領収書 様 受 領 印 金 10,000円 上記正に領収致しました 熊谷市本町1-165-1 ☎048-522-5507 （株）タニタ楽器
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