潮干狩り参加費領収書 ( ) と一緒希望

平成27年 4月
日
潮 干 狩 り 参 加 申 込 書
被保険者氏名
所属施設 等
現 住 所
所属
内線
大学・大学病院・茨城医療センター・八王子医療センター・東医社・任意継続被保険者
〒
℡
(
)
1.大学病院 ・ 茨城 ・ 八王子 に集合する (何れかに○をする)
集 合
2.現地へ直接行く
被保険者
参加人員
大
人
(
)名
子
供(4歳以上小学生以下)
乳幼児(4歳未満)
被扶養者
その他
合 計
(
)名
(
)名
(
)名
(
)名
(
)名
(
)名
(
)名
(
)名
(
)名
*乳幼児(4歳未満)の参加費は無料ですが、バスの人数確認のため必ずご記入下さい。
被保険者
被保険者
証番
号
参加者氏名
性別 年齢
子供の更衣室ロッカー
(男・女)希望
子供の更衣室ロッカー
(男・女)希望
子供の更衣室ロッカー
(男・女)希望
証番
号
続柄
男・女
参加者氏名
子供の更衣室ロッカー
(男・女)希望
男・女
子供の更衣室ロッカー
(男・女)希望
男・女
子供の更衣室ロッカー
(男・女)希望
性別 年齢
続柄
男・女
男・女
男・女
更衣室ロッカー(キー付)の台数確保のため、お手数ですが、子供の場合も、男女どちら
かを選んで〇印を付けて下さい。なお、乳幼児(4歳未満)のロッカー貸与はありません。
バスで一緒になりたい人がいる場合は、その方の氏名をご記入下さい。
なお、1枚の申込書で一緒に申し込まれた場合は、グループとして取り扱います。
(
)
被保険者
領
収
と一緒希望
1* 例年キャンセルが多数あります。十分ご検討の
11 上お申し込み下さい。
2,500円 ×
名 =
円
大人
2,500円 ×
名 =
円
子供
1,500円 ×
名 =
円
大人
7,500円 ×
名 =
円
子供
4,500円 ×
名 =
円
被扶養者
そ の 他
合
額
計
(子供は4歳以上小学生以下)
円
(釣り銭のないようにお願い致します。)
キ リ ト リ
潮干狩り参加費領収書
殿
金
円也
上記の金額正に領収致しました。
平成27年 4月
日
東京医科大学健康保険組合