潮干狩り参加費領収書 ( ) と一緒希望

平成２７年４月
日
潮干狩り参加申込書
被保険者氏名
所属施設等
現　住　所
所属
内線
大学・大学病院・茨城医療ｾﾝﾀｰ・八王子医療ｾﾝﾀｰ・東医社・任意継続被保険者
〒
℡
(
)
１．大学病院・茨城・八王子に集合する (何れかに○をする)
集　合
２．現地へ直接行く
被保険者
参加人員
大
人
(
)名
子
供(4歳以上小学生以下)
乳幼児(4歳未満)
被扶養者
その他
合計
(
)名
(
)名
(
)名
(
)名
(
)名
(
)名
(
)名
(
)名
(
)名
＊乳幼児(4歳未満)の参加費は無料ですが、バスの人数確認のため必ずご記入下さい。
被保険者
被保険者
証番
号
参加者氏名
性別年齢
子供の更衣室ロッカー
（男・女）希望
子供の更衣室ロッカー
（男・女）希望
子供の更衣室ロッカー
（男・女）希望
証番
号
続柄
男･女
参加者氏名
子供の更衣室ロッカー
（男・女）希望
男･女
子供の更衣室ロッカー
（男・女）希望
男･女
子供の更衣室ロッカー
（男・女）希望
性別年齢
続柄
男･女
男･女
男･女
更衣室ロッカー（キー付）の台数確保のため、お手数ですが、子供の場合も、男女どちら
かを選んで〇印を付けて下さい。なお、乳幼児(4歳未満)のロッカー貸与はありません。
バスで一緒になりたい人がいる場合は、その方の氏名をご記入下さい。
なお、１枚の申込書で一緒に申し込まれた場合は、グループとして取り扱います。
(
)
被保険者
領
収
と一緒希望
1* 例年キャンセルが多数あります。十分ご検討の
11 上お申し込み下さい。
２,５００円 ×
名＝
円
大人
２,５００円 ×
名＝
円
子供
１,５００円 ×
名＝
円
大人
７,５００円 ×
名＝
円
子供
４,５００円 ×
名＝
円
被扶養者
その他
合
額
計
（子供は４歳以上小学生以下）
円
（釣り銭のないようにお願い致します。）
ｷ　ﾘ　ﾄ　ﾘ
潮干狩り参加費領収書
殿
金
円也
上記の金額正に領収致しました。
平成２７年４月
日
東京医科大学健康保険組合

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