平成27年 4月 日 潮 干 狩 り 参 加 申 込 書 被保険者氏名 所属施設 等 現 住 所 所属 内線 大学・大学病院・茨城医療センター・八王子医療センター・東医社・任意継続被保険者 〒 ℡ ( ) 1.大学病院 ・ 茨城 ・ 八王子 に集合する (何れかに○をする) 集 合 2.現地へ直接行く 被保険者 参加人員 大 人 ( )名 子 供(4歳以上小学生以下) 乳幼児(4歳未満) 被扶養者 その他 合 計 ( )名 ( )名 ( )名 ( )名 ( )名 ( )名 ( )名 ( )名 ( )名 *乳幼児(4歳未満)の参加費は無料ですが、バスの人数確認のため必ずご記入下さい。 被保険者 被保険者 証番 号 参加者氏名 性別 年齢 子供の更衣室ロッカー (男・女)希望 子供の更衣室ロッカー (男・女)希望 子供の更衣室ロッカー (男・女)希望 証番 号 続柄 男・女 参加者氏名 子供の更衣室ロッカー (男・女)希望 男・女 子供の更衣室ロッカー (男・女)希望 男・女 子供の更衣室ロッカー (男・女)希望 性別 年齢 続柄 男・女 男・女 男・女 更衣室ロッカー(キー付)の台数確保のため、お手数ですが、子供の場合も、男女どちら かを選んで〇印を付けて下さい。なお、乳幼児(4歳未満)のロッカー貸与はありません。 バスで一緒になりたい人がいる場合は、その方の氏名をご記入下さい。 なお、1枚の申込書で一緒に申し込まれた場合は、グループとして取り扱います。 ( ) 被保険者 領 収 と一緒希望 1* 例年キャンセルが多数あります。十分ご検討の 11 上お申し込み下さい。 2,500円 × 名 = 円 大人 2,500円 × 名 = 円 子供 1,500円 × 名 = 円 大人 7,500円 × 名 = 円 子供 4,500円 × 名 = 円 被扶養者 そ の 他 合 額 計 (子供は4歳以上小学生以下) 円 (釣り銭のないようにお願い致します。) キ リ ト リ 潮干狩り参加費領収書 殿 金 円也 上記の金額正に領収致しました。 平成27年 4月 日 東京医科大学健康保険組合
© Copyright 2024 ExpyDoc