(様式1) 01 ｩ hｴｲ 03業者coDE 2:継続 04適格組 兌ﾙ 合証明 ※02受付番号… ﾉD霾 ｢ hﾘb 競 争 参 加 資 格 審 査 申 請 書(製造･物品販売･役務提供等) 平成2 5年度､平成2 6年度及び平成2 7年度において､一般財団法人工業所有権協力センターが所掌する製造･物品販売･役務提供等に係わる 競争に参加する資格の審査を申請します｡ なお､この申請書及び添付書類の内容については､事実と相違しないことを誓約しますo 平成 年 月 一般財団法人 工業所有権協力センター 理事長 殿 05郵便番号 フリガナ 06 住 所 フリガナ 07商号又は名称 フリガナ 08代表者氏名 印 フリガナ 09担当者氏名 10電話番号 12希望する業種 ll FAX番号 1.製 造 2.販 売(a.卸売 b.小売) 3.役務提供 4.その他 13希望する営業 品目等 をつけること ※欄については､記載しないこと｡ (EI]j=) 劔劔 EI]J=)立羊F毎 劔劔 Edj=)立羊首車 0才二9本狸苫孝韓等､へ葦羊尊母牌董緋､羊41､へC-二世封書凶事(事) 是与 B 壁 響 葦 塞 早 i サー 琳Wを 友唯 ET Zl tt Ol 60 80 ∠0 90 90 FO i:0 ZO lO 劔劔 .･.→ここ 里皐葦切立凶事 coliJjJ事々Z埋TilBl⑦ 劔劔剽^tGtF事 劔劔凾､tg首車 劔劔剳髏瘠ﾎま苗壊(D 葛軍東軍⑥ 劔劔剌ﾒ裾ひ埋招 宴軍義軍⑦ 官費村萎冨0 ※ EGOこ)暑蓋EO 03業者CODE ※ 02受付番号… 15 自 己 質 本 顔 仞iZ｢ 直前決算時 (千円) 忠 疫ﾒ以y x冷 著ｾ 瓜｢ (千円) 計 佇亥ｨﾎ8,ﾉ 忠 x冷 ﾘﾋ逢｢ 合計 (千円) ①払込資本金 (うち外国資本) (参準備金.積立金 ③次期繰越利益金 ④合計 (注)年間実績高については､消費税を含まない金額を記載すること｡ 16 経営状況 儖ｨﾇ鞍HﾆHﾆH既H8 6 窒R 17 外 ､ ﾙ 檍 【国名:】 2日本国籍会社 【国名:】 19 18 常勤職員の数 嫡I 霈b 西暦年月日 ②休業又は転(磨)莱 僖霾 期間 (人) 僖霾 8)現組織-の変更 うち役員等数 20設備の額 (千円) ｨ* ｨ-ﾈ,R ﾉ D霾 僖 ､) Y'Xｧ｢ 餐 状 況 凵y国名:】 (比率:%) r ④営業年数 ｴ 3日本国籍会社 俛 kﾃｨ ｢ 丑Izc｢R ｢ (比率:100%) 刧A運搬具類 剪 hﾔ粟 +ｸ,ﾉ 俛 ﾂ kﾃｨ ｢ 丑Izc｢R 刧C合計 21 主要設備 の規模 ※審査結果 業種区分 們 ﾘ" 資本額 凛ﾉ:餒Izb 営業年数 X什 B 設備の額 総合点数 从 順位 (様式2) ※ 02受付番号… 03業者CODE 営 業 所 一 覧 表 香 号 8ｼh ｩkﾈ 郵便 番号 劔所在地 劔劔劔劔劍 9&陶6I )MHﾘb 岔&豆d 窺Hﾘb ■ ■ ■ ■ ■ 記載要領 1.本表は､申請日現在で作成すること｡ 2. ｢営業所名称｣欄には､常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載するとともに､ ( )内に連絡担当者名を記載すること｡ 3. ｢所在地｣欄には､営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること0 4. ｢電話･ FAX番号｣欄には､上段に電話番号を､下段にFAX番号をそれぞれ左詰めで記載することとし､市街局番､市内局番及び番号は､ ｢- (ハイフン)｣で区切ること. (様式4) 競争参加資格審査申請書変更届 (製造､物品販売･役務提供等) 平成 年 月 日 登 録 業 種 名 殿 資格決定通知書の 年 月 日 交付年月日･番号 号 住 所 商号又は名称 印 代 表 者 氏 名 下記の通り変更があったので､届出をします｡ 記 1.変更内容 変更事項 兔 ﾕ 変更後 兔 2.変更事項に係わる添付書類名 記載事項 1.登録されている資格の種類を､表題の(製造･物品販売･役務提供等)に○印を付すこと｡ 2.本様式に収まらない場合には､裏面等に記載することとし､その旨を本様式の欄外に注記すること｡ ﾕ吋霾 ｢
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