同居親族の雇用実態証明書事業所名事業所番号－被保険者番号－フリガナ昭和 □ 役員 □ 役員以外役員への就任の状況役員名称（従事している業務年月常時雇用労働者数）－事業主との続柄生年月日平成氏名－人日労働者のうち親族以外の者人１．服務態様等服務態様 □ 有り ( □ 適用なし就業規則の有無労働時間：）終業（：）（：）（：）賃金形態給与関係 □ 無し □ 全条項適用）分時間／週 □ 有り □ 一部条項適用年俸・月給・日給・時間給・出来高給 □ 無し ) 休憩時間（有給休暇 □ 有り ( □ 適用なし給与規程等の有無 □ 一部条項適用始業（ □ 有り出勤確認 □ 全条項適用 □ 無し □ 無し ) （月額：円）交通費 □ 有り □ 無し時間外手当 □ 有り □ 無し賞与 □ 有り □ 無し退職金制度の適用 □ 有り □ 無し欠勤控除 □ 有り □ 無し昇給 □ 有り □ 無し２．その他その他本人に関する適用状況本人に関する備付け諸帳簿 □ 労災保険 □ 健康保険 □ 厚生年金 □ その他（） □ 労働者名簿 □ 出勤簿 □ 賃金台帳 □ その他（）【特記事項】上記１及びその他就労条件について、他の労働者と異なった取扱いがある場合は、その内容を具体的に記入すること。上記の者に係る記載について、相違ないことを証明します。なお、上記内容に変更が生じた場合は、再提出若しくは資格喪失等速やかに届け出ます。平成年月日公共職業安定所長殿出張所長殿事業主所在地又は名称㊞労働保険事務組合代表者氏名社会保険労務士記載欄氏作成年月日・提出代行者・事務代理者の表示名電話番号㊞ ≪添付資料≫ 登記簿謄本、就業規則、給与規程、労働者名簿、賃金台帳、出勤簿、雇用契約書、その他必要書類公共職業安定所記載欄受理確認印所長部（次）長課長被保険者性資格取得年月日：平成年月日 □ 有り要件確認年月日：平成年月日 □ 無し係長係 ≪備考≫ （広島 H26.12）