常
総
市
長
殿
訪問介護サービスにおける生活支援のうち、
「やむを得ない事情」による生活援助に該当させる場合に係る協議書
下記の者に対し、やむを得ない事情による生活援助が必要なため、協議します。
被保険者番号
住
所
要介護度等
氏
名
常総市
申請中・要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５
1.介護支援計画書の写し
2.サービス担当者会議の記録の写し
添付書類
3.その他確認に必要な書類
（利用者及び同居家族の状況等必要となる理由をお書きください。
）
用紙が足りない場合は、別紙に記載してください。
必要とする理由
必要とする訪問
時間及びサービ
訪問時間：
時間
分
サービスの内容
スの内容
申
請
日
平成
年
月
日
居宅介護支援事業所
申
請
者
介護支援専門員
※
課長
補佐
係長
係
確認日
市記入欄
月
日
可・否
事由・
条件等

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