介護用品援助事業申請書 - 志木市社会福祉協議会

平成２７年度歳末福祉サービス事業
介護用品援助事業申請書
平成
社会福祉法人
志木市社会福祉協議会長
年
月
様
記入者
(代理事業所)
住
氏
電
所
名
話
介護用品援助事業実施要領により、下記のとおり介護用品援助を申請します。
記
ふりがな
氏名
申請者
住所
電話
要介護１・２
要介護３～５
障がい
被保険者番号
・介護保険証写
添付書類
認定期間
～
※事業所が代理申請をする場合、被保険者番号と認定期間を
ご記入いただくことで写の提出に換えることができます。
・障害者手帳写
次の欄に希望する数字を記入してください。
介護用品
希望数
要介護度等
左表合計数
食事用エプロン２枚組
要介護１・２
１品
防水シーツ
要介護３～５
３品以内
手指消毒剤（ﾐｽﾄﾀｲﾌﾟ、ﾎﾟﾝﾌﾟ付1ℓ）
障がい
３品以内
浴槽滑り止めマット
【
ｻｲｽﾞ【Ｃ・Ｓ】
】
ポータブルトイレ防臭剤（100錠）
使い捨て手袋（ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ製、100枚×3）【
ｻｲｽﾞ【ＳＳ・Ｓ・Ｍ・Ｌ】
合
計
】
日

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