事情説明書（夫婦関係調整）

平成
年（家
）第
号
事情説明書（夫婦関係調整）
この書類は，申立ての内容に関する事項を記載していただくものです。あてはまる事項にチェックをつけ
(複数可)，空欄には具体的に記入して，申立ての際に提出してください。
なお，この書類は，相手方には送付しませんが，相手方から申請があれば，閲覧やコピーが
許可されることがあります。
平成
□
ある
１この問題でこれま
でに家庭裁判所で調停
や審判を受けたことが
ありますか。
□
年
平成
月
年
日
申立人
月頃
今も続いている。
家裁
事件番号
□
・出張所
平成
年（家
）第
号
すでに終わった。
□
ない
□
離婚・内縁関係解消のこと
□
子どものこと（□親権
□
財産分与の額
□
生活費のこと
２調停で対立すると
思われることはどんな
ことですか。（該当す
るものに，チェックし
てください。複数可。)
支部
申立人の氏名
３それぞれの同居し
ている家族について記
入してください（本人
を除く。）。
氏名
□
同居または別居のこと
□
□養育費
□面会交流
慰謝料の額 □
□その他
）
負債（ローンなど）のこと
□ その他（
年齢
続柄
）
職業等
氏名
年齢
続柄
職業等
※申立人と相手方が同
居中の場合は申立人欄
に記入してください。
月収（手取り）
約
月収（手取り）
万円
賞与（年
万円
４それぞれの収入は賞与（年回）計約
どのくらいですか。
□実家等の援助を受けている。月
万円
□生活保護等を受けている。
□
５住居の状況につい □
て記入してください。 □
万円
万円
当事者以外の家族所有
□
賃貸（賃料月額
□
その他（
(1)
資産
資産
円）
）
あり
□
土地
□
預貯金
□
その他
□
□□
あり
□
土地
□
預貯金
□
その他
建物
（約
万円）
※具体的にお書きください。
（
□
万円
□生活保護等を受けている。
□
(1)
□
□実家等の援助を受けている。月
当事者以外の家族所有
その他（
□
万円
自宅
賃貸（賃料月額
(2)
回）計約
□
□
６財産の状況につい
て記入してください。
万円
自宅
□
７夫婦が不和となっ
たいきさつや調停を申
し立てた理由などを記
入してください。
月
約
）
なし
あり
□
なし
□住宅ローン（約
万円）
□その他
万円）
（約
円）
）
□
建物
（約
万円）
※具体的にお書きください。
（
(2)
負債
月
□
）
なし
負債
あり □住宅ローン（約
□その他
□
なし
（約
万円）
万円）

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