事後審査型条件付き一般競争入札参加資格確認申請書 平成２７年 月 日 奈良県広域消防組合 管理者 森下 豊 殿 住 所 商号又は名称 代 表 者 氏 名 印 （担当部署及び担当者名） 電 Ｆ 話 Ａ Ｘ 下記の入札に係る事後審査型条件付き一般競争入札に参加する資格について確認されたく申請します。 なお、入札の参加、契約の履行にあたり、関係法令等を遵守のうえ履行すること及び本申請書の記載内容について事実と相違ないことを誓約す るとともに、万一違反の行為があった場合は、いかなる処分に対しても異議のないことを併せて誓約します。 記 １．入札件名 陽圧式化学防護服（ドレーゲル ２．納入場所 奈良県天理市富堂町１０番地３ CPS5900 ）の購入 奈良県広域消防組合 天理消防署他２署 ３．入札参加資格条件 ※ 下記条件に対し右欄の有無のどちらかに○印をして下さい。 条 奈良県広域消防組合に物品で『⑧消防用品類 件 回 答 ２その他消防用品』の入札に参加する者として登録されている 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 会社更生法に基づく更生手続開始の申し立て中又は更生手続中の者である事実の有無 有 ・ 無 民事再生法に基づく再生手続開始の申し立て中又は再生手続中の者である事実の有無 有 ・ 無 者であること。 地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当する者である事実の有無 地方自治法施行令第１６７条の４第２項の規定に該当する事実があった後、２年を経過していない者である事 実の有無 奈良県広域消防組合又は構成市町村において入札参加資格者指名停止及び入札参加資格保留の期間中の者であ る事実の有無 ※ 開札後、落札候補者は各事項を証する下記の関係書類を提出して下さい。 （１） 事後審査型条件付き一般競争入札参加資格確認申請書の原本
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